《Frontiers in Neurology》：Penetrating injuries of the posterior dural venous sinuses: a systematic review of injury mechanisms and repair techniques
后硬膜静脉窦（DVS）穿透伤是一类罕见但危及生命的临床事件，目前尚无标准化管理方案，本研究旨在明确此类损伤的致伤机制、管理策略及临床结局。研究人员于2026年2月8日对后DVS穿透伤的所有报道病例开展系统评价，最终纳入10项研究共43例患者。43例患者中仅8例（18.6%）报告了人口学数据：男性7例（87.5%），女性1例（12.5%），平均年龄（标准差）为25.8（16.6）岁，年龄范围5~52岁。最常见的致伤机制为穿透伤（38/43，88.4%）。横窦是最常受累的窦腔（83.7%），其损伤的管理技术包括缝合修补、移植物植入及填塞；乙状窦损伤见于5例（11.6%）患者，多采用压迫止血处理，其中1例（20%）死亡；窦汇损伤罕见（2/43，4.7%），且常伴血流动力学不稳定。直接修复（如缝合、补片或移植物植入）与生存率改善相关。现有证据提示，后DVS穿透伤的管理需根据受累窦腔个体化制定方案，在条件允许时应优先采用重建策略以保留静脉回流。尽管对侧窦腔优势存在时横窦结扎可被耐受，但乙状窦损伤预后较差，通常以压迫止血为主要处理方式；而窦汇损伤若采用修复术保留血流则患者结局更佳。本整合评价为高 acuity 场景下的复杂静脉窦损伤管理提供了基础框架。
系统评价注册：PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库，标识符：CRD420251133849。
1 引言
后硬膜静脉窦（DVS）穿透伤的研究目前仍较为有限，涉及的窦腔包括乙状窦、横窦及窦汇（torcular Herophili）。这类窦腔在脑静脉回流中占据核心地位，其结构脆弱性使得完整性破坏会产生重大临床影响。DVS损伤的致伤机制主要分为钝性创伤与穿透伤两类：钝性损伤多由广范围受力导致，而穿透伤则是异物（如投射物或骨碎片等继发弹片）穿破窦壁所致。尽管静脉通道穿透伤发生率低，但其致残率与死亡率极高，不良预后的主要原因为难以控制的出血、急性静脉回流受阻，以及继发性并发症如静脉性梗死与脑水肿。由于后DVS穿透伤罕见且初始症状异质性高，目前难以建立标准化管理方案，因此对已发表病例的系统整合对指导神经外科决策至关重要，尤其是在创伤中心、军事手术机构等高 acuity 场景中。本综述整合了DVS损伤相关机制、干预措施及结局的现有证据，同时梳理了从19世纪初步压迫止血技术到当前精细化重建策略的管理理念演变。
2 方法
本研究遵循《系统评价与Meta分析优先报告条目》（PRISMA）指南开展，并在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库完成注册（注册号：CRD420251133849）。
2.1 检索策略
研究人员于2026年2月8日在PubMed、Scopus、Embase及Cochrane Library数据库中开展系统检索，无时间限制。检索词采用医学主题词（MeSH）组合，涵盖窦汇、横窦、乙状窦等相关术语，并与“穿透伤”“ penetrant injury”等损伤相关术语通过布尔运算符“AND”“OR”构建检索式，检索结果经标题与摘要筛选。
2.2 纳入标准
本研究将横窦、乙状窦及窦汇统称为后DVS。纳入标准为报道后DVS穿透伤的原始研究；排除钝性创伤、病理性（如肿瘤）、非穿透、毗邻或撕脱性损伤相关研究，同时排除综述、社论、评论、撤稿论文、勘误说明及非英文研究。
2.3 研究筛选
检索结果首先经标题与摘要初筛，去除重复记录后，由两名独立研究员通过Rayyan平台按PRISMA指南完成筛选，同时通过补充手工检索（纳入研究的参考文献追溯）识别相关研究，所有纳入研究经全体研究员共识确定。
2.4 质量评估与证据分级
采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）系统评价与研究合成关键评估清单评估纳入研究的方法学质量与潜在偏倚，整体偏倚风险根据“是”条目占比划分为低（≥70%）、中（50%~69%）、高（<50%），由两名研究员独立完成评估，分歧由第三名研究员仲裁。采用美国神经外科医师协会/神经外科医师大会（AANS/CNS）证据分级系统对符合纳入标准的研究进行分级，分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类证据。
3 结果
3.1 研究筛选
系统检索共获得321条记录，去除87条重复记录后对剩余234篇文献进行标题与摘要筛选，排除227篇不符合要求的文献，对剩余7篇文献进行全文评估，排除1篇未明确证实窦腔穿透的研究，结合引文检索获得的4篇报告，最终纳入10篇全文研究，包括6篇病例报告与4篇病例系列，共描述43例患者。
3.2 质量评估与证据分级
7项研究（70%）为低偏倚风险，3项（30%）为中偏倚风险，无高偏倚风险研究。常见局限性包括报告不完整或不清晰、干预措施定义异质性高、结局数据有限。所有10项纳入研究（100%）均为Ⅲ类证据。
3.3 患者人口学与临床背景
43例患者中仅8例（18.6%）报告了年龄与性别：平均（标准差）年龄25.8（16.6）岁，范围5~52岁；男性7例（87.5%），女性1例（12.5%）。34例（79.1%）为单一窦腔孤立性损伤，9例（20.9%）为多窦腔联合损伤。35例（81.4%）来自20世纪战时报道，8例（18.6%）来自21世纪民用报道。
3.4 致伤机制
纳入研究描述了4种主要穿透伤致伤机制：投射物伤、骨折、机动车碰撞伤与刺伤。投射物伤是所有窦腔类型的主要致伤机制，占明确致伤机制的38/43例（88.4%）：27例孤立性横窦损伤中25例（92.6%）、5例孤立性乙状窦损伤中4例（80%）、2例孤立性窦汇损伤均（100%）及9例多窦腔损伤中7例（77.8%）归因于投射物伤。仅2例（4.7%）为机动车碰撞伤（分别累及横窦与乙状窦），1例（2.3%）横窦损伤为刺伤，2例（4.7%）骨折相关损伤均累及多窦腔。
3.5 临床表现与结局
3.5.1 孤立性横窦损伤
横窦是受累频率最高的窦腔，43例中占36例（83.7%），其中27例为孤立性损伤，9例为多窦腔损伤。孤立性横窦损伤中23例（85.2%）为战时相关，4例（14.8%）为民用相关。致伤机制以投射物伤为主（25/27，92.6%），其余分别为机动车碰撞伤1例（3.7%）与刺伤1例（3.7%）。
临床表现报告异质性较高，仅3/27例（11.1%）记录了格拉斯哥昏迷评分（GCS），其余24例（88.9%）未报告GCS：3例有GCS记录的患者初始评分12~15分，中位数13分，其中1例出现视觉障碍与共济失调，且GCS从12分降至6分；24例无GCS记录的患者中1例描述为意识丧失伴突发血流动力学崩溃。
26/27例横窦损伤描述了干预措施：孤立性损伤的管理策略包括缝合修补（n=1，管腔通畅存活）、静脉移植（n=2，1例存活，1例结局未详）、止血剂应用（n=1，存活）、硬脑膜悬吊缝合（n=1，存活）及窦腔结扎（n=1，存活伴持续性视觉障碍）；其余20例来自战时系列研究，描述了缝合、可吸收明胶海绵（Gelfoam）、肌瓣填塞及结扎，但未进行逐例归因。总死亡率为3/27（11.1%）：2例死亡发生于20例战时系列研究中（无法归因于具体技术），1例因创伤后脑静脉血栓栓塞死亡（未明确干预措施）。
3.5.2 孤立性乙状窦损伤
43例中9例（20.9%）累及乙状窦，其中5例为孤立性损伤，4例为多窦腔损伤。孤立性乙状窦损伤中4例为战时相关，1例为民用相关。所有5例均明确了致伤机制：投射物伤4例（80.0%），机动车碰撞伤1例（20.0%）。临床表现异质性同样显著，仅1例（20.0%）记录了GCS（13分降至5分，伴颅内压升高与幕下脑疝），其余4例未报告GCS，叙事描述包括周围性面瘫、感音神经性听力损失及小脑功能障碍。
所有病例均描述了干预措施：移植物填塞联合止血剂（n=1，死亡）、缝合修补（n=1，存活）、肌瓣填塞（n=2，存活）、银夹联合Gelfoam（n=1，存活）。总死亡率为1/5（20.0%）。
3.5.3 孤立性窦汇损伤
43例中7例（16.3%）累及窦汇，其中2例为孤立性损伤，5例为多窦腔损伤。孤立性损伤中1例为战时相关，1例为民用相关，致伤机制均为投射物伤。1例记录了GCS为10分（存活），另1例未报告GCS，叙事描述显示生命体征平稳伴伤口出血。1例实施了缝合联合人工合成移植物修补，另1例干预措施未明确，两例患者均存活。
3.5.4 多窦腔损伤
横窦-乙状窦联合损伤共4例（9.3%），其中2例为军用，2例为民用。致伤机制均明确：2例为投射物伤，2例为骨折相关损伤。2例记录了GCS（分别为12分与8分），2例未记录。3例描述了干预措施：2例尝试止血控制联合结扎，1例采用横窦夹闭联合乙状窦损伤保守治疗。总死亡率高达3/4（75.0%）：2例死于结扎后失血性休克，1例死于未明确干预措施后的肺部并发症。
横窦-窦汇联合损伤共5例（11.6%），均为战时投射物伤。虽无GCS记录，但叙事描述显示意识水平波动，视觉障碍从光感至完全失明不等。所有病例均描述了干预措施，包括缝合、Gelfoam及肌瓣填塞，无死亡病例。
4 讨论
DVS创伤在民用与军事神经创伤中均属少见但破坏性极高的损伤，民用环境中占比1%~4%，战时占比4%~12%。其主要危险包括：低压力、高流量静脉通道的致命性出血；静脉空气栓塞；静脉回流受阻引发的级联继发性损伤，包括DVS血栓形成、颅内压升高、脑水肿及出血性静脉梗死。
DVS损伤的病因多样：民用环境中最常见为钝性创伤，多由凹陷性或线性颅骨骨折压迫窦腔或在邻近窦腔形成内皮血栓起始灶；穿透伤则由异物（如投射物或继发性锐利骨碎片）直接破坏窦壁导致，因直接组织损毁、污染及复杂的出血控制，其致残率与死亡率更高。本研究整合了后DVS穿透伤的文献证据，该队列主要由历史军事报道构成，因此在开展窦腔特异性分析前，有必要回顾管理策略的历史演变背景。
4.1 DVS损伤与修复的历史背景
DVS损伤的手术治疗历经近两个世纪的演变，早期见解多来自孤立病例报告。早在1828年，Benjamin Brodie便指出横窦与上矢状窦最常受创伤累及。19世纪中叶，外科医生开始记录更直接的窦腔出血管理措施；19世纪后期，手术技术进步与无菌理念逐步建立，1888年Charles Nancrede提倡海绵填塞与抗菌剂压迫等保守措施，认为可实现临时乃至永久性出血控制。
穿透性窦腔损伤的管理随军事冲突不断进展：第一次世界大战期间，Harvey Cushing、Percy Sargent与Gordon Holmes描述了此类损伤的临床病程与手术治疗，Cushing提出早期手术干预或可预防进行性静脉血栓形成，其回顾病例显示当时DVS损伤的死亡率达79%。第二次世界大战后，Donald Matson提出了DVS缺损闭合与止血的手术建议；朝鲜战争经验（Meirowsky报道）推动了DVS创伤的详细分类，但当时功能性血管连续性重建技术仍有限。越南战争经验则催生了更多旨在保留血流的DVS重建尝试，William Hammon提倡在穿透灶周边钻孔并行环形去骨瓣，以避免暴露过程中DVS灾难性出血；John Kapp与Isaac Gielchinsky强调出血控制，采用内分流与Fogarty球囊导管实现临时腔内阻断。值得注意的是，近期冲突中未见相关报道，可能与可接受详细信息不足、武器杀伤力提升导致即时死亡率升高及特定解剖区域受累有关。
4.2 硬膜静脉窦损伤：机制、临床特征与外科管理
4.2.1 横窦
横窦是窦汇静脉回流的主要通道，也是仅次于上矢状窦的创伤性DVS损伤好发部位，本研究中其为后DVS穿透伤的最常见部位（84%）。横窦损伤的临床表现主要由致伤机制决定：本研究纳入的穿透伤（主要为投射物伤）直接导致窦壁撕裂，表现为急性出血危象；而枕骨髁骨折导致的钝性创伤通常启动更隐匿的内皮损伤病理级联，引发进行性血栓形成，可导致迟发性静脉高压综合征，表现为头痛、视乳头水肿及视觉障碍，既往需通过直接窦造影明确诊断，目前诊断已从有创技术发展为计算机断层扫描（CT）、静脉造影及磁共振静脉造影等非侵入性模态，这些成像技术不仅能确认血栓或撕裂，还可关键性地判定窦腔优势，为手术干预提供依据。
横窦损伤的管理是在保留与牺牲窦腔间的高风险决策：本综述纳入病例中，1例横窦结扎术后存活但遗留持续性视觉障碍，凸显了牺牲功能关键窦腔的固有风险。对于可修补的撕裂，现代选择包括直接缝合、静脉移植或翻转硬脑膜瓣，后者尤其适用于横窦-乙状窦交界区复杂性医源性损伤的治疗。
对于无撕裂的创伤后血栓形成，适用不同的治疗范式：全身肝素抗凝常用于预防血栓蔓延，可实现完全再通；严重血栓形成伴难治性颅内压升高时，尿激酶等血管内溶栓可作为挽救性治疗，实现窦腔再通与神经功能快速改善。
横窦损伤的预后仍不乐观，与其在静脉回流中的关键作用相关：本综述中孤立性穿透性横窦损伤的死亡率为11%，显著低于大型混合机制创伤数据库报道的41.7%，这一差异可能反映患者人群差异及军事外科手术实践中聚焦损伤控制的特点。
4.2.2 乙状窦
乙状窦走行于岩乳突颞骨内，形态弯曲复杂，因此易受多种损伤。其邻近乳突气房，为骨折时气体直接进入窦腔提供了通路：窦腔内积气并非偶然发现，而是后续DVS血栓形成的强预测因子（比值比11.3），这可能是因为允许气体进入的同一种内皮损伤也是血栓形成的重要起始灶。
乙状窦损伤的临床表现高度依赖临床背景：钝性创伤中，乙状窦损伤可能呈隐匿性起病，如本综述中1例闭合性颅脑损伤患者迟发听力下降与耳鸣，最终归因于乙状窦血栓；而穿透伤常表现为急性颅神经损伤，因损伤乙状窦的投射物轨迹几乎必然累及颞骨内的面神经与前庭蜗神经，解释了其高发的面瘫与耳聋发生率。
乙状窦损伤的管理原则可通过对比医源性与穿透性创伤阐明：医源性损伤采用精细的、基于缺损大小的修复算法——针尖样穿孔采用双极电凝，<3mm撕裂采用直接显微缝合，无法缝合的大缺损采用无缝线补片修复，疗效优异且长期通畅率高；而穿透伤的20%死亡率与医源性损伤系列的优良结局形成鲜明对比，凸显了损伤背景与能量与解剖损伤本身同等关键：医源性损伤通常清洁可控，而穿透伤多为高能量、污染伤口，需采用损伤控制管理。
本研究中穿透性乙状窦损伤的存活者常遗留显著的颅神经功能障碍；相比之下，钝性创伤诱导的血栓形成若经及时抗凝或完全窦腔再通，预后更佳，症状可完全缓解。
4.2.3 窦汇
窦汇损伤极为罕见，本研究仅识别2例，均为高速投射物直接穿透所致。该关键交界处的阻塞会损害几乎所有脑静脉回流，诱发灾难性颅内低压。
本综述的一个意外发现是窦汇在脑引流核心作用下的相对韧性：结合近期病例报告，本研究揭示了窦汇不同类型损伤的显著二分法：投射物直接撕裂可导致急性出血危象，而邻近枪伤导致的向内移位骨碎片外压则可表现为亚急性进行性颅内高压综合征，伴复视加重，因此CT与CT静脉造影对区分这两类病变至关重要。
窦汇损伤的外科管理必须精准适配特定损伤类型，任何窦汇损伤均需积极处理，目标为保留或恢复血流，不建议结扎。回顾病例中，直接撕裂经缝合联合人工合成移植物重建后实现完全恢复；对于压迫性损伤，手术目标并非窦壁修补，而是窦腔减压，技术要点为行环形“甜甜圈”式去骨瓣以隔离凹陷骨碎片，随后小心将其从完整硬膜剥离。
尽管窦汇功能关键，但直接修复与减压的成功结局传递了重要信息：通过及时诊断与精细的、适配机制的手术技术，即使DVS系统中最关键的节点受损，也可保留神经功能。
4.3 基于损伤范围的手术策略个体化
穿透伤中，除致伤机制外，后DVS损伤的范围对修复技术选择同样关键。为保持一致性，本研究将损伤分为局灶性裂口（≤5mm）、局灶性壁缺损（5~10mm）、可修补性壁缺失、节段性毁损性壁缺失（>1cm或边缘粉碎）、完全离断及交界区损伤。
4.3.1 横窦
穿透性横窦损伤可采用基于损伤范围的阶梯式处理：局灶性裂口可通过硬脑膜悬吊缝合（将硬膜锚定至颅骨内板）控制，压缩缺损且不引起狭窄；伴有异物残留的穿透道可在临时控制近端、远端横窦后，行约1cm纵向窦切开以暴露并取出异物，辅以止血剂，确认止血后松开阻断。
可修补性壁缺失中，边缘可对齐的线性或星状撕裂可采用间断不可吸收静脉缝合，缝线打结于Gelfoam与纤维蛋白垫片之上以封闭缝合线；较大撕裂可采用自体肌瓣填塞（尺寸约为裂口宽度的2倍），轻度内陷后置入，辅以周围丝线缝合与止血垫片。
离断与节段性缺失中，若牺牲可接受（如横窦共优势），可在广泛枕下暴露后行单侧结扎；若需保留血流，则采用倒置大隐静脉间置移植，配合内分流与Fogarty导管控制：广泛暴露后清除血栓，肝素盐水冲洗，仔细修整毛糙内膜缘，先以不可吸收连续缝线吻合一侧壁，部分闭合对侧壁，移除分流管后打结预置的间断缝线完成吻合。但横窦静脉移植失败（移植物血栓）已有报道，钝性横窦撕裂的致死性结局亦有描述。
4.3.2 乙状窦
高流量出血的局灶性壁缺损可通过机械固定提升填塞效果：将纤维蛋白海绵压入缺损并以纱布条固定，硬膜表面覆盖颞肌 Onlay 修补，以带状固定装置加固；需注意带状固定填塞联合重组凝血因子Ⅶa（rfVIIa）在1例文献报道中与总体不良结局相关。适于补片修复的撕裂可采用直接间断缝合（边缘允许时）、肌瓣填塞（较大缺损）或银夹联合Gelfoam垫压（损伤壁支持），应避免松散无支撑的填塞，优先选择带状固定压迫或确定性修复。
4.3.3 窦汇
窦汇穿透伤报道稀少，尚不足以按局灶、节段或完全离断进行损伤范围分类。1例病例报告显示复合性局灶缺损可采用分组件处理：下方5mm节段可行连续尼龙线直接修补，上方10mm节段无法直接闭合，可采用人工合成硬脑膜补片缝合重建。出血高峰期可将床头抬高约60°数分钟以减少静脉回流；连续波多普勒超声有助于早期发现窦汇静脉空气栓塞，并确认重建后静脉回流恢复。
历史报道中该交界区的后DVS修复亦描述了丝绸缝线打结于Gelfoam垫片及肌瓣填塞用于磨损、多点渗血创面，尽管当前文献强调穿透性窦汇损伤重建的重要性，但修复失败的报道仍有限。
4.3.4 多窦腔损伤
横窦-乙状窦交界区损伤可保留现有压迫（如原位 tamponading 骨碎片），并对撕裂壁局部应用银夹；辅以邻近硬膜向颅骨的悬吊缝合，实现压缩而不缩窄回流。大出血场景中尝试头端结扎与当代系列的不良结局相关。横窦-窦汇交界区的线性撕裂若边缘可保留，可采用间断缝合打结于Gelfoam与纤维蛋白垫片上的直接修补；较大的交界区裂口以肌瓣填塞加固，塑形以保留窦汇通畅性。
4.4 穿透性DVS损伤的修复原则与术后管理
现代穿透性DVS损伤的管理已从被动关注出血控制，演变为以保留静脉功能为核心的策略。关键第一步为高级血管成像：CT静脉造影或磁共振静脉造影对于精准界定损伤、明确患者独特静脉解剖与窦腔优势至关重要，这能将手术方式从被动应对转变为主动的解剖导向规划，优先考虑广泛暴露与出血控制，在处理损伤前稳定窦腔近端与远端。
修复遵循分级重建原则：技术选择基于缺损复杂程度分级：微小缺损可采用单纯压迫或双极电凝；清洁线性撕裂最适合直接显微缝合；复杂缺损需采用自体或人工合成材料补片重建；关键窦腔的节段性毁损则需间置移植，最常用倒置大隐静脉段。
最后，警惕的术后管理至关重要：修复部位的迟发性血栓仍是主要关注点。术后抗凝的作用存在高度争议：尽管其对已形成的DVS血栓有益，但在合并颅内出血的急性穿透伤中必须极度谨慎。针对特定损伤的阶梯式重建理念，辅以细致的术后监测，为这类挑战性损伤后神经功能保留提供了最佳可能。
4.5 未来方向与局限性
尽管穿透性DVS损伤的认知已近200年，且管理技术多样，其仍伴随高致残率与死亡率。未来研究应聚焦于前瞻性数据收集、术前评估的高级成像、降低静脉窦血栓形成风险的策略，以及外科修复后全身抗凝或抗血小板治疗的作用。
本综述的局限性包括：依赖异质性病例报告与系列研究，无法进行患者层面分析，结局仅能为汇总数据；缺乏对照比较且手术方式异质性高，限制了结论的普适性；解剖优势报告不一致限制了关于血流保留的深入见解；生存偏倚可能低估了此类损伤的真实致死率；发表偏倚可能存在（倾向于报道罕见或成功病例，少报阴性或非手术结局），共同导致可能高估血流保留策略的获益、低估并发症风险；此外，多数病例来自战时环境，对民用损伤的普适性可能受限。
5 结论
本综述纳入43例后DVS穿透伤患者，得出以下核心见解：此类严重损伤需要复杂的外科与重症监护，但详细的病例信息稀缺，可能与初始打击的毁灭性导致高死亡率、极高致残率及治疗实施的紧迫性相关。横窦损伤发生率高于窦汇与乙状窦损伤，结局异质性高，受窦腔优势与及时止血的影响显著。横窦修复多采用缝合与移植；乙状窦损伤常需以压迫为主的损伤控制；而窦汇损伤的证据支持采用重建技术保留静脉回流，其与报道病例的生存率改善相关。
后DVS穿透伤的成功管理遵循三项原则：第一，术前或术中明确静脉优势，优先保留优势侧，尤其是横窦，仅在明确共优势或对侧优势系统时考虑横窦结扎；第二，在可行的情况下，优先采用保留静脉通畅的重建技术，尤其是窦汇及优势/共优势横窦的损伤；第三，对于暴露困难、重建难度高的乙状窦损伤，可考虑压迫止血或选择性结扎。
