综述：通过初级卫生保健方法扩大精神卫生服务：来自WHO欧洲区域的实施策略

《The Lancet Primary Care》：Scaling up mental health services through the primary health care approach: implementation strategies from across the WHO European region

　　

精神卫生状况影响着WHO欧洲区域约六分之一的人口，显著增加了发病率、残疾和过早死亡率。然而，服务往往仍被忽视、资源不足，并集中在机构环境中。将精神卫生服务整合到初级卫生保健（PHC）方法中，提供了一种及时且必要的应对措施，尤其是在冲突、经济不安全、气候相关危机、数字化和人口老龄化的背景下需求不断增加的情况下。尽管有长期的政策承诺，但在整个区域，以社区为基础、面向PHC的精神卫生护理的实施仍不平衡且不充分。研究人员借鉴WHO欧洲区域办事处的一份政策文件，描述了来自WHO欧洲区域的政策和实践实施策略。研究人员确定了通过PHC扩大精神卫生服务的四项关键策略——增强初级卫生保健工作者的精神卫生能力、将具有精神卫生能力的专职工作人员整合到初级卫生保健团队中、加强初级卫生保健与专科精神卫生服务之间的联系，以及改善卫生部门与其他部门之间的合作。在所有四项策略中，核心原则是在以PHC为核心的连接服务网络中，将护理与需求相匹配。进展取决于政治承诺，以及劳动力教育培训、人力资源、物质资源、融资和治理方面的协调行动，并得到持续努力以减少污名化以及监测覆盖范围、质量、公平性和长期结果的支持。至关重要的是，服务的扩展需要与系统能力保持一致，确保需求识别的增加与及时有效随访护理的可及性相匹配。

论文主体部分总结如下：

**引言（Introduction）**
精神卫生状况影响WHO欧洲区域数百万人口，显著增加发病率、残疾和过早死亡，包括每年超过12万例自杀死亡。然而，精神卫生在该区域及全球范围内仍被忽视且资源不足，主要受污名化、对机构护理的历史依赖以及对需求和服务缺口的低认知驱动。向以初级卫生保健（PHC）方法为核心的社区为基础、以人为本、整合模式的转变，为解决这些不足提供了迫切且必要的途径。本观点文章基于WHO欧洲区域办事处的政策文件《通过PHC方法扩大精神卫生服务：来自WHO欧洲区域的经验教训》，总结了为何需要这一转变、当前使用的主要策略，以及各国如何支持和维持进展。

**检索策略与选择标准（Search strategy and selection criteria）**
本观点文章未进行系统性综述，而是主要基于WHO欧洲区域办事处关于在PHC方法内扩大精神卫生服务的政策文件，以及2026年2月25-26日召开的同一主题的WHO在线小型会议。该政策文件和小型会议综合了来自WHO欧洲区域各国在扩大精神卫生服务方面的经验和证据。研究人员通过专家知情综述，补充了已发表的学术和灰色文献，包括相关WHO报告，并利用作者对证据基础的知识以及针对研究和政策文件的有针对性检索。

**为何扩大精神卫生服务（Why scale up mental health services?）**
总体而言，WHO欧洲区域超过1.5亿人（约六分之一）患有精神卫生状况，抑郁和焦虑最为常见。WHO还估计，该区域0-19岁儿童和青少年中超过3000万（约七分之一）患有精神卫生状况。受COVID-19大流行、气候相关危机、经济不稳定、军事冲突和快速数字化等多重因素驱动，精神卫生负担正在增加。对于儿童、青少年和年轻人，数字设备和社会媒体的作用日益被认可：高频率和问题性使用会扰乱睡眠、取代面对面互动、使用户接触有害内容，并导致社会孤立、孤独感和精神卫生结果恶化。痴呆症在该区域老年人中也日益成为突出问题，因人口老龄化而加剧。历史上，该区域许多国家严重依赖机构化，社区替代方案极少。由于社区替代方案不足，人们仍被不必要地安置在机构中，面临包括侵犯人权在内的重大风险，同时治疗获益甚微。严重精神卫生状况患者的过早死亡率（包括自杀和未妥善管理的躯体共病）仍显著高于一般人群，强调了在人们居住地附近提供可及、整合服务的紧迫性。全球监测数据突显了投资不足和资源错配的规模：全球各国平均将约2%的卫生预算用于精神卫生，且公共精神卫生支出中很大一部分仍流向精神病院，而非社区和初级卫生保健。将精神卫生服务整合到初级卫生保健中仍很稀缺，初级卫生保健中心理社会干预的可及性缺口最大。因此，可及性仍然不足：该区域约三分之一的精神卫生状况患者未得到所需治疗。WHO长期倡导社区为基础的精神卫生护理模式，包括通过更好地与初级卫生保健整合。许多精神卫生状况始于生命早期，并受劣势和排斥影响——这些群体常依赖初级卫生保健。精神卫生状况也常与糖尿病等常规在初级卫生保健中管理的疾病共存并共享常见风险因素。因此，将精神卫生服务整合到初级卫生保健中是必要的，而非可选的。在初级卫生保健和更广泛的社区中扩大精神卫生服务，通常与更好的健康结果及其他益处相关，如促进人权和创造支持康复与社会包容的环境，相较于机构护理。然而，真正的整合需要超越合署办公，要求连接的服务网络和跨连续体的多部门行动——从促进和预防到危机护理和社会护理——与2018年《阿斯塔纳宣言》中提出的整合服务、多部门政策行动和赋权社区的PHC愿景相一致。PHC与社区精神卫生运动的融合为系统转型提供了关键机遇。

**关键策略是什么（What are the key strategies?）**
区域内的国家经验表明，在PHC方法内扩大精神卫生服务的努力可归纳为四项策略：增强初级卫生保健工作者的精神卫生能力；将具有精神卫生能力的专职卫生工作者整合到初级卫生保健团队中；改善初级卫生保健与专科精神卫生服务之间的联系；以及促进卫生与其他部门之间精神卫生服务的联系。所有四项策略共享一个共同原则：护理应与需求相匹配，在适当情况下，低强度支持在通用环境中提供，仅在需要时升级至专科服务。这种阶梯式或匹配式护理模式可扩大及时可及性，同时减少可避免的升级至专科或住院护理。这些策略重叠，最好被视为实现共同目标的互补路径。WHO的《世界精神卫生报告》强调，关键设计问题不是服务应整合到通用或专门（即专门为精神卫生设计）的卫生保健中，而是如何在连接的服务网络中提供两者。

**策略1：增强初级卫生保健工作者的精神卫生能力**
该策略承认初级卫生保健工作者——包括医生、护士、社区教育者等——可在评估、诊断和管理轻中度精神卫生状况中发挥关键作用。例如，在瑞典，所有全科医生在住院医师培训期间接受精神科培训，并与心理学家和专科护士组成多专业团队，仅约五分之一的患者转诊至专科护理。初级卫生保健工作者的角色包括评估、诊断和治疗轻中度表现，包括咨询和简短心理社会支持，以及提供针对物质使用、体力活动和压力管理的生活方式干预。然而，扩大初级卫生保健提供者的角色需要与培训、保护时间、融资和持续支持相匹配，以避免使已经紧张的团队负担过重。在瑞典，多学科团队设置本身就是一个关键促进因素，使全科医生能够分担工作负荷、确保随访，并在需要时升级护理。

**策略2：通过整合具有精神卫生能力的专职卫生工作者扩大初级卫生保健团队**
该策略将心理学家、精神科医生、精神科护士、社会工作者、咨询师、同伴支持者及其他具有精神卫生能力的工作者直接嵌入初级卫生保健团队。例如，在荷兰，精神科护士几乎普遍整合到全科诊所中，进行诊断评估、提供短期治疗、提供长期支持，以及提供治疗指导和咨询。该策略内主要有两种模式：附属护理（即专职工作者兼职支持初级卫生保健）和完全合署办公（即全职嵌入）。两种方法均可增强团队能力并扩大可及性，新兴证据表明它们可改善初级卫生保健中常见精神障碍的检测和治疗，尽管需要明确的角色、适当的实践范围和有效的协作。

**策略3：改善初级卫生保健与专科精神卫生服务之间的联系**
有效的整合通常依赖于初级卫生保健与专科服务之间运行良好的界面。咨询-联络（即初级卫生保健在专科指导下管理患者）和协作护理模式（即由专科提供者协调护理）很常见，随机试验证据表明协作护理可改善初级卫生保健中抑郁和焦虑的结果。例如，在波斯尼亚和黑塞哥维那，社区精神卫生中心使用与家庭医学团队的定期联合会议来明确角色、商定共享护理计划（包括针对躯体共病），并提供联合培训和协议。在土耳其，社区精神卫生中心护理计划与患者、家庭和家庭医生共同制定，支持对精神卫生需求及相关躯体共病的共同责任。长期实施和维持这些安排取决于提供者用于共享个人病史、用药和护理计划的日常工具，以及同时建立临床技能和跨学科团队合作的联合培训。在互操作性电子健康记录（EHR）——理想情况下包括精神卫生模块——常规使用的情况下，跨初级、专科和社区提供者的转诊和联合决策更容易。在记录为纸质、碎片化或非互操作性的情况下，连续性的负担不成比例地落在患者和无偿照护者身上。在这些情况下，结构化转诊和反转诊模板，以及指定的护理协调员，可提供实用的临时解决方案。

**策略4：促进卫生与其他部门之间精神卫生服务的联系**
精神卫生无法仅靠卫生服务来解决。与其他部门——教育、社会福利、住房、就业、司法和更广泛的社区——的伙伴关系可支持以人为中心、以社区为基础的模式，反映精神卫生的更广泛决定因素。这些伙伴关系也是促进精神卫生和预防精神卫生状况的有力工具。然而，这类伙伴关系仍不常见，常受组织文化、资金流和沟通渠道差异的阻碍。现有方法包括联合培训、共享倡议（如在学校中）以及正式协调机制，如比利时的区域精神卫生网络，将护理与社会服务、住房、就业和司法系统联系起来。在一些国家，护理协调员帮助服务使用者跨越部门进行转诊。在英格兰，嵌入初级卫生保健的社会处方连接工作者将人们与社区和法定支持（如住房、财务和福利建议）联系起来，提供了全科实践与非临床服务之间的实用桥梁。WHO-UNESCO健康促进学校框架说明了卫生与教育部门之间的持续合作如何建立生活技能、社会情感学习和支持性学校氛围，以保护儿童和青少年的精神健康并减少后期的服务需求。社区资源本身是促进和预防的重要平台。同伴支持团体、志愿和信仰组织、体育和文化协会、育儿和早期项目以及非正式社区网络可建立社会联系、减少孤立，并在痛苦升级为更严重或复杂需求之前促进早期求助。初级卫生保健团队非常适合通过社会处方等工具绘制、引导并积极连接人们到这些资源；尽管对照证据仍稀缺，但初级卫生保健中的社会处方在英国大多数非对照研究中显示出在精神健康、孤独感和生活质量方面的一致改善。认可并资助这些社区资产以及正式服务，对于以人口为基础的精神健康和福祉方法至关重要，该方法整合了预防、促进和护理。

**如何支持这些努力（How can these efforts be supported?）**
在PHC方法内扩大精神卫生服务取决于强有力的政治承诺。以卫生支出（一个有用但不完美的政治承诺指标）判断，精神卫生在WHO欧洲区域大部分地区长期被忽视。然而，也有令人鼓舞的例子，一些国家将承诺转化为具体改革，包括之前强调的案例。最近，哈萨克斯坦展现了改革的政治承诺，卫生部在结构化路线图下领导立法变革。然而，仅靠政治承诺是不够的；它需要由实际实施机制支持。借鉴基础性WHO政策文件《通过PHC方法扩大精神卫生服务：来自WHO欧洲区域的经验教训》的结构，研究人员将这些机制归类为相互加强的政策杠杆（即劳动力教育培训、人力资源、物质资源、融资和治理），并辅以持续的意识和减少污名化努力。

**劳动力教育培训（Workforce education and training）**
增强初级卫生保健劳动力的精神卫生能力对于在PHC方法内扩大精神卫生服务至关重要。这项工作需要既在岗前教育中让初级卫生保健专业人员接触社区为基础的精神卫生护理，又需要持续的岗中培训，这对于在积极就业期间强化和更新技能至关重要。在英国，精神卫生培训被纳入初级卫生保健医生和护士的岗前和岗中教育，确保精神卫生能力深深嵌入通用劳动力中。在乌克兰，通过WHO的精神卫生差距行动规划（mhGAP）扩大了初级卫生保健的精神卫生能力建设，包括对家庭医生和护士的培训和支持性督导，并辅以针对初级卫生保健人员的国家自定进度在线课程。WHO的mhGAP培训项目在多个其他国家（包括阿塞拜疆、哈萨克斯坦和土耳其）在提升初级卫生保健提供者技能方面发挥了关键作用。与有生活经验者共同设计培训以及持续督导，对于将短期课程转化为持续能力提升至关重要。

**人力资源（Human resources）**
教育和培训需要辅以更广泛的人力资源政策，使初级卫生保健工作者能够承担并维持精神卫生角色。这包括为心理社会评估和随访提供保护性咨询时间、可管理的案件量、适当的实践范围和处方权，以及承认精神卫生工作的明确职业路径和薪酬。需要特别关注护士，他们在许多国家构成初级卫生保健的骨干，但通常教育有限、合同脆弱并受性别职业限制。初级卫生保健工作人员自身的招聘、留用和精神健康也是基本前提——长期紧张和倦怠的团队无法吸收额外角色。因此，投资于督导、同伴支持和更安全的工作环境，是扩大精神卫生服务的一部分，而非与之分离。

**物质资源（Physical resources）**
物质资源——包括卫生信息系统、数字工具和初级卫生保健设施的设计——决定了实践中的可行性。投资于包括精神卫生模块的互操作性电子健康记录（EHR）可支持跨提供者和级别的护理连续性和联合决策。远程医疗和异步数字咨询可扩大覆盖范围，特别是对农村和未充分服务的人群，并在COVID-19大流行期间迅速扩大规模；其继续使用应基于证据和患者偏好。然而，数字整合是欧盟成员国、冰岛和挪威实施中最薄弱的领域之一，同时支持非正式无偿照护者也薄弱，突显了政策雄心与常规交付之间的持续差距。物质基础设施也很重要。初级卫生保健场所内专用、私密的咨询空间支持保密性和心理社会干预的提供，并且在可行的情况下，将专科精神卫生工作者合署办公在初级卫生保健设施内可促进精神卫生服务的扩大。

**融资（Financing）**
融资安排可以确定初级卫生保健中的精神卫生服务是否能够大规模交付。有针对性的激励措施可通过奖励通用团队提供（如乌克兰的按人头调整）以及资助初级卫生保健中的额外精神卫生能力（如荷兰用于精神卫生支持专业人员的专项拨款）来扩大心理社会护理。可负担性政策可减少治疗的财务障碍，包括改善门诊处方药的使用者自付费用保护（如爱沙尼亚减少自付费用的改革）或完全取消此类费用（如苏格兰、威尔士和北爱尔兰）。在系统层面，增加精神卫生公共支出份额，并将分配从住院精神病护理转向社区和初级卫生保健，是持续进步的前提。

**治理（Governance）**
在PHC方法内成功整合精神卫生服务需要明确的战略、监管框架和多利益相关方合作。如果没有跨部门的政策一致性和协调，努力将保持碎片化。有效的治理最好理解为不是创建垂直的精神卫生结构，而是将精神卫生目标与更广泛的初级卫生保健、公共卫生和社会政策议程有意对齐。国家经验说明了实现这种对齐的几种途径。例如，土耳其采取了包容性治理方法——包括在卫生部内设立精神卫生专职联络点——以协调国家精神卫生行动计划的实施、反污名化措施，以及在初级卫生保健环境中对慢性精神卫生状况的监测和随访。此类安排可有效召集利益相关方并维持政治关注。同时，这些安排的设计和资源分配应加强而非平行于整合的以人为本的初级卫生保健，以便精神卫生嵌入整个系统，而非通过单独的垂直渠道交付。芬兰和比利时建立了超越卫生部门的联合权力机构和多部门工作组，纳入社会福利、司法和内政部的官员。这些工作组在确保精神卫生服务与支持性住房、就业计划和教育举措整合方面至关重要。治理还应包括对进展的持续测量。许多国家缺乏或几乎没有关于初级卫生保健内精神卫生服务可及性、覆盖范围、质量、公平性和结果的常规、可比指标，使得发现未充分服务人群或意外伤害变得困难。通过明确定义的指标、定期报告和向提供者反馈，将PHC包容性测量纳入国家精神卫生信息系统，对于跟踪扩大规模是否惠及最需要的人群以及随时间调整政策至关重要。少数国家提供了更好的例子。例如，芬兰使用国家电子健康记录系统在初级和专科提供者之间共享患者信息，包括精神卫生史。然而，似乎没有国家具备全面的、常规报告的面向PHC的精神卫生护理措施。

**提高意识与减少污名化（Raising awareness and reducing stigma）**
污名化仍是精神卫生服务使用的最重大障碍之一。公众宣传活动、学校干预和媒体指南——尤其是那些使用社会接触方法并与有生活经验者共同设计的，例如通过WHO的Mosaic工具包——可帮助重塑社会态度并鼓励求助行为。改善精神卫生素养以及针对初级卫生保健提供者中污名化和歧视行为的行动也至关重要；卫生专业人员中的污名化信念可阻碍披露、导致诊断不足并限制有效治疗的可及性，且这种歧视态度在许多环境中仍然普遍。

**前进方向与结论（The way forward and conclusions）**
对精神卫生的全面、多部门响应可以满足人口需求、维护权利并减少不平等。实现这一转变需要一个连接的服务网络，涵盖卫生和非卫生部门，将初级卫生保健与专科精神卫生服务、危机护理和社会支持联系起来，并将行动扩展到学校、工作场所和社区。尽管实施需要时间，但该区域的势头正在增长。未来，各国应重新承诺优先考虑精神卫生，通过评估人口需求、识别治疗覆盖和可及性缺口，以及评估所有环境（包括初级卫生保健）中的服务提供。WHO指出，服务可用性和使用数据通常不完整且难以比较，这使得追踪向社区基础的模式的进展以及大规模管理质量变得困难。因此，建立常规的、PHC包容性的覆盖范围、质量、公平性和结果测量，是安全扩大的前提，特别是当系统引入新的服务模式或扩大病例发现时。至关重要的是，初级卫生保健中精神卫生服务的扩大不能孤立进行。阶梯式或匹配式护理取决于明确的转诊路径、及时获得专科护理（包括精神科），以及共享护理安排，使得当患者没有改善或出现复杂性或风险时能够升级。根据经典筛查原则，各国应避免病例发现或筛查的扩大速度超过其提供及时有效随访的能力。一个核心困境仍然存在：在长期能力限制（如劳动力紧张、基础设施不足和融资低或缺失）下，各国如何扩大精神卫生服务？在此背景下，数字精神卫生干预可能有助于缓解一些能力压力并扩大对特定条件和群体的覆盖。证据最强的是针对抑郁和焦虑的结构化、协议化、通常基于认知行为疗法的干预，通常伴有临床监督和明确的升级路径，多个系统正在整合数字赋能疗法并监测结果。远程医疗在痴呆症护理中的证据也在出现，效果混合，实施取决于数字素养、基础设施、隐私和安全，以及一些面对面护理的需求。相比之下，人工智能（AI）的案例应更谨慎地看待。AI在医学和精神卫生中仍相对较新，其证据基础仍然薄弱，特别是对于复杂的关系性干预。目前最有前景的应用在于狭窄定义的任务，如决策支持、分诊提示和服务规划。在初级卫生保健环境中更广泛部署之前，AI工具需要进一步的独立研究、透明评估、稳健的数据治理和安全保障，以及明确的监管监督，特别是考虑到数字工具和应用程序更新速度之快。知识社区方法——共享标准、透明评估和明确的监管行动触发因素——有助于在领域发展过程中保护隐私、防止伤害并维持问责制。随着紧迫性加剧，前进的道路是一个平衡的学习系统：扩大在初级卫生保健及其周围有效的方法；投资于团队、督导和基础设施；加强专科能力和转诊路径；以及在证据充分、治理到位且收益大于风险的情况下，有选择地使用数字工具。