《Frontiers in Public Health》：Surgical site infection prevention: a scoping review of strategies, implementation barriers, and emerging approaches
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背景：手术部位感染（SSIs）仍然是全球范围内医疗相关发病、死亡和医疗成本增加的主要原因，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。尽管基于证据的预防指南广泛可用，但实施不一致和依从性差异继续限制其在医疗环境中的有效性。方法：本范围综述综合了2019年至20
背景：手术部位感染（SSIs）仍然是全球范围内医疗相关发病、死亡和医疗成本增加的主要原因，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。尽管基于证据的预防指南广泛可用，但实施不一致和依从性差异继续限制其在医疗环境中的有效性。方法：本范围综述综合了2019年至2025年间发表的关于SSI预防策略的最新证据。对Scopus、Web of Science和ScienceDirect的系统检索确定了24项符合条件的研究。提取数据并进行主题分析，以检验干预效果、实施挑战和SSI预防中的新兴创新。结果：核心临床策略——包括抗生素预防、局部抗菌和去定植以及负压伤口治疗（NPWT）——始终有效；然而，其成功在很大程度上取决于实施保真度。多组分策略，特别是预防组合，通过增强一致性和减少护理交付中的变异性显著改善了结果。持续存在的障碍，包括资源有限、培训不足和工作流程约束，在高低资源环境中仍然是主要障碍。在LMICs中，特定情境和低成本干预措施，例如在伤口闭合前更换手套和器械，显示出显著的有效性和可扩展性。新兴的数据驱动方法，包括人工智能和机器学习，在改善SSI风险预测和监测方面显示出巨大潜力，尽管基础设施限制继续限制更广泛的实施。结论：SSI预防从根本上是一个实施驱动的挑战，需要循证干预、系统级能力和情境敏感适应之间的协调。通过整合临床、实施和技术视角，本综述提供了一个统一的框架，以指导旨在减少全球SSI负担的未来研究、政策制定和医疗实践。
3.1 核心临床预防策略（Core Clinical Prevention Strategies）
多项研究证实，已确立的临床干预措施是手术部位感染（SSI）预防的基础，包括抗生素预防、局部抗菌与去定植策略以及负压伤口治疗（NPWT）。抗生素预防方面，头孢菌素类（如头孢唑林）在骨科、上腹部及腹腔镜胆囊切除术中最为常见，而下腹部手术常联合甲硝唑覆盖厌氧菌。适当选择、时机和疗程显著降低感染风险，但依从性不一，如延长术后抗生素使用（17.8%）可能增加不良结局和抗菌药耐药性。在低风险人群中，常规预防性抗生素未带来额外获益，强调实施保真度比单纯可用性更重要。局部抗菌与去定植策略在高风险人群中显示疗效：高氧脂肪酸（HOFA）在腹腔镜手术中降低SSI率，莫匹罗星和氯己定在骨科中减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关SSI；鼻内光动力消毒联合氯己定擦浴在脊柱手术中实现66%的SSI降低并节省成本。然而，在肩关节置换术后，氯己定皮肤消毒未显著减少细菌定植，提示效果因时机、手术类型和病原体而异。NPWT作为辅助策略，在血管外科中将SSI从19%降至9.8%，并降低围手术期死亡率；在儿童心血管手术中也改善结局。但NPWT的广泛采用受成本与专业培训限制，低资源环境可通过本地制造、靶向培训和远程医疗支持提高可及性。此外，术中碘伏冲洗在脊柱手术中安全有效地降低伤口污染。
3.2 多组分与系统导向方法（Multicomponent and System-Based Approaches）
与单一干预相比，多组分策略（尤其是SSI预防组合）通过整合围手术期多个循证实践（如抗生素预防、术前皮肤准备、术中无菌维护、伤口保护和术后监测）来减少变异性和提高依从性。例如，在妇科肿瘤患者中实施预防组合后，SSI率从42.1%降至24.4%；在急诊阑尾切除术中，组合干预使SSI从6.5%降至3.8%。在直肠癌手术中，联合干预（机械性肠道准备联合口服抗生素、腹腔镜手术、可吸收缝线和换手套）实现90%的相对降低。在低收入和中等收入国家（LMICs）中，ChEETAh试验证明在伤口闭合前常规更换手套和器械是简单、低成本且可扩展的干预，显著降低SSI。这些组合的成功依赖于将指南转化为清晰步骤，减少对个体判断的依赖。然而，实施能力是关键：在LMICs中，无菌耗材短缺、基础设施不足和人力限制阻碍完全采纳；高工作量与培训不足也降低依从性。适应性简化组合和任务型培训（如巴基斯坦研究所示）有助于弥合知识与实践之间的差距。
3.3 实施障碍与促进因素（Implementation Barriers and Facilitators）
一致证据表明，SSI预防的主要挑战并非缺乏有效干预，而是难以在常规临床实践中可靠实施。障碍包括结构性、组织性和行为性因素：资源有限、培训不足、缺乏最新指南和依从性不一致。在LMICs中，基础设施约束、无菌设备短缺、抗生素供应不稳定和拥挤的手术环境尤为突出，甚至在高收入环境中也存在工作流程整合、员工工作负荷和临床实践变异等问题，如抗生素延迟使用和术后不适当延长使用。行为与知识因素同样重要：医护人员对预防方案的理解不足（特别是抗生素时机、剂量和疗程）、临床判断差异和习惯性实践导致不一致。高工作负荷和时间限制进一步限制依从性。促进因素方面，培训项目（结合理论与实际操作）显著改善依从性，审计和反馈机制提供可操作见解，机构政策和领导支持强化问责与标准化。这些发现强调SSI预防本质上是实施挑战，需要临床实践、系统组织和政策框架的协调努力。
3.4 人工智能和数据驱动方法在SSI预防中的应用（Artificial Intelligence and Data-Driven Approaches in SSI Prevention）
近期证据显示人工智能（AI）和数据驱动方法正成为SSI预防的新兴辅助手段。机器学习模型在检测和监测方面表现突出：Celik等结合结构化电子健康记录（EHR）数据和自然语言处理（NLP）特征，使模型AUC达到0.788，优先识别高风险患者；Wu等在多中心队列中整合管理数据与自由文本护理记录，XGBoost模型AUC达0.906，F1评分0.79，证明非结构化数据能显著提高检测准确性。这些系统可自动进行病例检测和风险分层，减轻人工审查负担并提高敏感性。同时，预测建模工具（如基于逻辑回归的临床风险评分和列线图）在脊柱融合术和子宫切除术后SSI预测中表现出良好判别能力（AUC最高0.935），且更易解释和整合到临床流程。此外，大型语言模型（LLM）聊天机器人可提供基于指南的SSI预防建议，在相关性、推理和安全性方面表现可接受，但存在准确性和一致性不足的问题，尤其在复杂场景中。总体而言，AI技术增强了早期风险预测、监测效率和知识获取，但依赖可靠数字基础设施、数据质量和人为监督，应作为决策支持工具而非替代方案。
3.5 特定情境与资源敏感型干预措施（Context-Specific and Resource-Sensitive Interventions）
在LMICs中，资源约束要求标准SSI预防策略进行适应性调整。ChEETAh试验在七个LMICs（贝宁、加纳、印度、墨西哥、尼日利亚、卢旺达和南非）中证明，伤口闭合前更换手套和器械是一种简单、低成本且可扩展的干预，显著降低SSI。经济分析进一步支持其成本效益。在巴基斯坦，低风险腹腔镜胆囊切除术患者中，常规抗生素预防未显著降低SSI，提示应避免不必要的实践。此外，系统层面的因素至关重要：国际合作通过提供资源、技术专长和培训支持感染预防；培训与能力建设计划（如巴基斯坦的任务型培训）改善知识、技能和依从性；社区参与通过文化适应的教育材料提高患者意识和卫生实践。这些发现强调，在LMICs中，可行、可扩展且符合当地条件的干预措施（如换手套、任务型培训和国际合作）能在不依赖高技术成本的情况下实现实质性改善，而全球感染预防工作应更注重情境适应。
