综述：火龙罐疗法治疗脑卒中后肩手综合征患者的疗效：系统评价与Meta分析

《Frontiers in Neurology》：Effects of fire dragon cupping therapy for patients with post-stroke shoulder-hand syndrome: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：肩手综合征（SHS）作为脑卒中的重要并发症，其发病率持续上升。火龙罐疗法（FDC）是一种新兴的拔罐疗法（CT），本研究旨在总结FDC干预SHS的临床证据，为其应用和发展提供指导。方法：研究人员检索了11个数据库，检索时间从建库至2025年12月12日。数据采用标准化均数差（SMD）和风险比（RR）进行合并，并计算95%置信区间（CI）和95%预测区间（PI）。为探索高异质性，研究人员预先指定了亚组分析、单变量Meta回归和试验序贯分析（TSA）。分别使用ROB-2和GRADE框架评估偏倚风险和证据确定性。结果：本研究共纳入11项随机对照试验（RCT），涉及1,087例患者。值得注意的是，所有研究均来自中国。合并估计显示，FDC可能改善临床疗效（RR=1.20，95% CI：[1.12至1.28]，95% PI：[1.10–1.31]，p<0.0001，TSA证实累积样本量充足，所需信息量（RIS）=267）和上肢运动功能（SMD=1.01，95% CI：[0.76至1.26]，95% PI：[0.21至1.80]，p<0.0001）。对于手部肿胀（SMD=?1.34，95% CI：[?1.98至?0.70]，95% PI：[?3.59至0.91]，p<0.0001，I² =91.9%）和疼痛强度（SMD=?1.57，95% CI：[?2.15至?0.98]，95% PI：[?3.74至0.60]，p<0.0001，I² =92.3%），异质性较高且未识别其来源。鉴于预测区间跨越零值，手部肿胀和疼痛强度的合并估计仅出于透明度考虑而报告，不应解释为汇总效应，这与正文中的谨慎解读一致。结论：由于无法解决的严重异质性、固有的盲法缺失、各异的对照干预措施以及仅依赖中文文献导致的有限外推性，研究人员必须极其谨慎地解读明显的治疗获益。当前证据不足以形成强有力的临床推荐，未来需要开展多中心、充分盲法的RCT。

1 引言
肩手综合征（SHS）又称反射性交感神经营养不良（RSD），是脑卒中后高发且致残的并发症。国际疼痛研究协会（IASP）目前将其归类为Ⅰ型复杂性区域疼痛综合征（CRPS-Ⅰ）。SHS通常在脑卒中后1-3个月出现，这一时期是患者康复的关键阶段，脑卒中幸存者中的发病率报告为49%。近期回顾性研究指出SHS的主要症状包括患侧肩手部疼痛、肿胀和运动功能障碍，若不及时干预，晚期患者会出现肌肉和关节萎缩及不可逆的残疾。此外，SHS是一种慢性持续性疾病，给患者带来长期的经济和心理负担，研究表明31%的患者在发病后2年内无法重返工作岗位，导致医疗费用大幅增加，且焦虑和抑郁症状的患病率显著上升。尽管进行了大量研究，SHS的确切病理机制仍不清楚，多数研究将其发病与创伤后炎症紧密关联，认为TNF-α、IL-6、IL-8和P物质水平升高是主要驱动因素，同时中枢敏化也起重要作用。目前尚无针对SHS患者的明确有效管理方案，指南推荐多学科联合的药物和非药物疗法，物理康复是首选保守治疗，但部分研究显示其临床获益有限；药物治疗常涉及非甾体抗炎药和 opioids，副作用显著且不适合长期使用，且其总体疗效证据存在争议。因此，亟需寻找具有持久疗效的新干预措施。近年来，中医药（TCM）在SHS患者中的应用增加，常见疗法包括拔罐疗法（CT）、艾灸和推拿，这些干预措施显示出良好的临床疗效和低医疗成本，为SHS患者提供了新的补充和替代治疗选择。CT已成为慢性疼痛的重要补充和替代疗法，在慢性神经病理性疼痛的临床管理中确立了地位，在缓解疼痛、改善肢体功能和生活质量方面具有显著潜力。CT通过将罐（通常由玻璃、黏土等材料制成）置于皮肤上，利用机械吸力或火加热产生的负压吸附，促进局部血液循环。CT主要分为干罐疗法（DCT）和湿罐疗法（WCT），DCT仅依靠罐的吸力产生疗效，WCT则通过在患者皮肤上做小切口让血液和血清流出以增强疗效。CT的机制研究仍在进行，其治疗效应被认为源于改善局部血液循环、减轻炎症和促进疼痛介质清除。火龙罐疗法（FDC）是CT的进一步创新，与传统WCT和DCT不同，FDC是一种宽口黏土罐，底部嵌有三个铁钉（图1A），操作者将艾条固定在内部铁钉上并点燃，燃烧的艾条使FDC同时提供火罐的热负压和艾灸的治疗益处。此外，罐口具有规则的波浪状轮廓（图1B），这种不平整的边缘使罐能在皮肤表面同时旋转和滑动，有效刺激患者穴位。FDC还具有独特的操作手法，操作者沿患者经络系统旋转滑动罐体（图1C），双手握住罐体，用优势手的小鱼际肌推动装置沿经络引导，同时双手振荡罐体产生顺时针或逆时针旋转，根据局部情况确定适当艾灸剂量，当出现皮肤发红、毛孔扩张或患者报告热感时，将罐移至下一个目标区域。治疗部位和总治疗时间取决于患者具体情况。FDC疗法是经国家中医药管理局认可的创新中医疗法，其临床应用日益增多且显示出积极疗效。目前尚无综合证据评估FDC对SHS的具体影响，数据缺失限制了其临床应用的循证支持，因此本综述旨在总结和评估FDC治疗SHS的临床证据，为临床实践提供可靠的循证参考。

2 材料与方法
本综述方案于2025年12月在PROSPERO注册（CRD420251249825），严格遵循PRISMA 2020声明和PRISMA检查表要求。文献检索涵盖4个中文数据库（CNKI、万方、维普、中国生物医学文献数据库）和7个英文数据库（PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、Ovid、Scopus、Cochrane图书馆），检索时限从建库至2025年12月12日，无语言限制。纳入标准遵循PICOS原则：研究对象（P）为经CT或MRI确认的缺血性或出血性脑卒中后临床确诊的SHS患者，不限年龄、性别、病程或SHS分期（Ⅰ-Ⅲ期）；干预措施（I）为实验组接受FDC疗法，可单独或联合其他治疗；对照措施（C）为对照组接受常规康复、常规护理或无FDC的其他治疗；结局指标（O）包括上肢运动功能（采用Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA-UE）/Fugl-Meyer评定量表（FMA）评估）、疼痛强度（采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）评估）、临床疗效（分为治愈、显效、有效、无效）和手部肿胀（采用水置换法或周长测量法）；研究设计（S）为随机对照试验（RCT）。排除标准包括非RCT研究设计、重复发表和无法获取全文。数据提取和管理使用EndNote21，由两名研究者独立筛选文献并提取基本特征，包括样本量、年龄和性别分布、脑卒中类型、首次发病状态、脑卒中后病程、SHS分级、单侧/双侧SHS、干预和对照的具体内容、治疗细节、疗程、是否循经等，分歧通过讨论解决。偏倚风险评估采用ROB-2工具，由两名研究者独立评估，根据五个领域信号问题将偏倚风险分为低风险、有一定风险或高风险，并生成可视化结果。证据质量评估使用GRADEpro GDT在线工具，初始RCT质量等级为高，可根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等因素降级，最终证据分为高、中、低和极低四个等级，并构建详细证据总结表（SoF）。统计分析使用R软件的meta包和metafor包进行标准Meta分析、敏感性分析、亚组分析和Meta回归，试验序贯分析（TSA）使用TSAViewer软件。二分类变量以风险比（RR）表示，连续变量以标准化均数差（SMD）表示，所有结局计算95%置信区间和预测区间。考虑到FDC临床操作细节的多样性及预期临床和方法学异质性，采用随机效应模型作为主要分析方法。对于临床疗效结局，将治愈、显效和有效合并为有效分类以计算总有效率。若存在高异质性（I² >50%），将根据SHS临床特征和FDC操作特点进行预先指定的探索性亚组分析，包括：单侧/双侧SHS、脑卒中后病程、首次发病状态、单次治疗时间、治疗频率、总干预时长、是否循经、样本量、对照组干预是否仅为康复治疗。采用留一法进行敏感性分析，当某结局纳入≥10项研究时，使用漏斗图、Egger检验和剪补法评估发表偏倚，并进一步以发表年份为连续协变量进行单变量Meta回归。对于临床疗效这一主要结局，进行TSA以控制I类和II类错误，设定α=5%，β=20%，若累积Z曲线穿过试验序贯监测边界或超过所需信息量（RIS）阈值，则视为证据稳健且结论性。

3 结果
3.1 文献检索结果
在11个数据库中检索共获得52篇文献（1篇来自CINAHL，51篇来自中文数据库），经去重、审阅摘要和全文阅读后，最终纳入11项RCT。值得注意的是，FDC作为创新中医疗法，所有纳入研究均仅来自中文数据库。根据PRISMA 2020声明，详细文献筛选过程见图2 PRISMA流程图。

3.2 纳入研究特征
共纳入11项2022-2025年发表的RCT，涵盖1,087例患者。8项RCT为缺血性脑卒中后SHS，1项为缺血性和出血性脑卒中后SHS，2项未指定脑卒中类型。SHS严重程度主要分为Ⅰ期（3项）或Ⅰ-Ⅱ期（1项），7项RCT未报告分期。关于SHS偏侧性，5项RCT涉及单侧SHS，1项涉及双侧SHS，2项包括单侧和双侧SHS，3项未指定。详细特征见表1。

3.3 偏倚风险评估
在随机化过程领域，Liu等的研究因采用入院顺序分组被评定为高风险；仅Lei等被评定为低风险，9项RCT因缺乏分配隐藏的具体描述被评为有一定风险。在偏离预期干预和选择性报告领域，所有11项RCT均被评为有一定风险。在缺失结局数据和结局测量领域，所有11项RCT均被评为低风险。详情见图3。

3.4 主要结局
3.4.1 上肢运动功能
10项RCT（n=971）显示FDC可改善上肢运动功能（SMD=1.01，95% CI：[0.76至1.26]，p<0.0001），预测区间[0.21，1.80]未跨越零值。尽管存在中等异质性（I²=66.8%），敏感性分析发现Wu等的研究是异质性来源，剔除后I²降至42.7%（SMD=0.92，p<0.0001）。探索性亚组分析显示治疗频率亚组存在显著统计学差异，其中每2天1次亚组无统计学异质性（I²=0）。漏斗图对称，Egger检验未发现显著小样本效应（t=0.44，p=0.6683），剪补法未填补缺失研究，无发表偏倚证据。Meta回归证实发表年份不是显著协变量（p=0.411，R²=0）。基于GRADE标准，证据确定性评为低，因盲法缺失导致严重偏倚风险和严重间接性（所有患者均为中国人，6项RCT未报告SHS分期）。

3.4.2 临床疗效
6项RCT（n=489）显示FDC有利于改善SHS患者临床疗效（RR=1.20，95% CI：[1.12至1.28]，p<0.0001），无异质性（I²=0%），预测区间[1.10-1.31]未跨越1。敏感性分析证实研究结果同质性。TSA显示RIS为267，累积样本量（n=489）已超过该阈值，虽提示RIS已达结论性标准且未来研究不太可能改变现有结论方向，但并未提高该主观复合结局的证据确定性，因结局评估依赖主观判断且3项RCT未报告SHS分期，GRADE评为低。

3.5 次要结局
3.5.1 手部肿胀
8项RCT（n=705）显示FDC有利于改善SHS患者手部肿胀（SMD=?1.34，95% CI：[?1.98至?0.70]，p<0.0001），但存在显著异质性（I²=91.9%），预测区间[?3.59–0.91]跨越零值。敏感性分析显示剔除Yuan等的研究后异质性降至65.1%，总体效应量仍显著（SMD=?1.02，95% CI：[?1.31至?0.73]，p<0.0001）。亚组分析显示每日1次亚组内完全同质（I²=0）。根据GRADE框架，该结局证据确定性评为极低，因盲法困难降一级，因5项RCT未报告SHS分期且所有患者为中国人导致间接性降一级，因极高异质性（I²=91.9%）和跨零预测区间导致非常严重的不一致性降两级。

3.5.2 疼痛强度
10项研究合并结果显示FDC有利于改善SHS患者疼痛强度（SMD=?1.57，95% CI：[?2.15至?0.98]，p<0.0001），但存在显著异质性（I²=92.3%），预测区间[?3.74–0.60]跨越零值。鉴于该严重异质性，此合并SMD仅为统计完整性呈现，不应解释为单一汇总效应。尽管Liu等的研究在森林图中跨越无效应线，敏感性分析显示剔除该研究后结果仍稳健且效应量高（SMD=?1.74，95% CI：[?2.27至?1.20]，p<0.0001）。预先指定的探索性亚组分析发现治疗频率（p=0.0163）和单侧/双侧SHS（p=0.0008）是有意义的亚组，其余亚组无统计学差异（p>0.05）。漏斗图轻微不对称，Egger检验p=0.1526（t=?1.58），剪补法识别出2项潜在缺失研究，纳入后SMD为?1.25（95% CI：[?1.90至?0.60]，p=0.0002），提示可能存在轻度偏倚，但调整后结果仍稳健。疼痛强度证据确定性评为极低，因盲法困难降一级，因6项RCT未报告SHS分期且所有患者为中国人导致间接性降一级，因高统计学异质性（I²=92.3%）和跨无效应线的宽预测区间导致非常严重的不一致性降两级。然而，此合并估计必须极其谨慎地解读，因极高的统计异质性和宽预测区间，高不一致性表明观察到的效应在研究中不稳定，单次合并SMD可能不代表有临床意义的汇总，因此仅作为趋势呈现。

4 讨论
本综述综合了11项RCT（n=1,087），旨在评估FDC治疗脑卒中后SHS的效用。合并数据提示FDC可能带来潜在临床获益，具体表现为改善上肢运动功能（SMD=1.01，95% CI：[0.76至1.26]，p<0.0001）和临床疗效（RR=1.20，95% CI：[1.12至1.28]，p<0.0001），并显示出减轻手部肿胀（SMD=?1.34，95% CI：[?1.98至?0.70]，p<0.0001）和缓解疼痛强度（SMD=?1.57，95% CI：[?2.15至?0.98]，p<0.0001）的潜在能力。上肢运动功能合并结果存在中等异质性（I²=66.8%），敏感性分析显示剔除Wu等的研究后异质性降至42.7%，总体效应稳健，该研究中对照组接受温针灸、实验组接受温针灸联合FDC，提示联合使用可能产生协同效应。预测区间表明FDC在未来实践中可能保持此临床优势，尽管漏斗图和剪补法未显示发表偏倚，但所有研究均来自中国，患者均为中国人，操作者为受过培训的中医护士，限制了外推性。临床疗效合并结果无异质性（I²=0%），敏感性分析和预测区间支持FDC潜在优势，TSA计算RIS为267，实际累积样本量达489，未来同质研究不太可能改变结论方向，但仅依赖中文文献可能夸大效应量，且该结局部分依赖研究者主观判断，因此结果仅为综合疗效的指示性而非确定性证据，未来试验需使用标准化、客观、可重复的结局测量。手部肿胀合并结果存在高异质性（I²=91.9%），敏感性分析显示剔除Yuan等的研究后I²降至65.1%，该研究样本量大（n=122）且比较精炼护理与FDC联合精炼护理，部分解释了变异。预先指定的亚组分析显示每日1次治疗频率组完全同质（I²=0%），提示频繁FDC干预可能对减轻手部肿胀有效，其他亚组分析和Meta回归未能识别更多异质性来源。中医外治法实施盲法的固有困难可能加剧研究间变异。95%预测区间跨越无效应线，表明未来研究可能改变当前发现，因此不能确定FDC有效解决手部肿胀，合并SMD仅提示积极趋势，验证需未来标准化操作方案和更高证据确定性的研究。疼痛强度合并数据显示FDC缓解疼痛的积极趋势（SMD=?1.57），但需极其谨慎解读，因严重异质性和预测区间[?3.74至0.60]明确跨越无效应线。探索性亚组分析发现治疗频率和SHS偏侧性为潜在变异来源，但明确承认这些亚组发现仅为假设生成而非确证性，不同治疗频率间的变异不能解释为确定的剂量-反应关系，可能仅反映其他混杂研究特征。FDC是高度依赖操作者的外治法，罐操作技巧、施加压力和操作者熟练程度的变异直接影响干预质量，可能驱动大量研究间异质性。此外，Liu等采用入院顺序分组的研究跨越无效应线且结果与其他研究完全不一致，该方法学偏差可能解释异质性。疼痛是纯粹主观终点，患者期望、文化背景和测量量表会严重混杂评分。FDC的物理特性使患者和操作者无法实施盲法，系统放大期望偏倚，进一步解释高异质性。方法学上，敏感性分析确认剔除Liu等的研究后效应量稳健（SMD=?1.74），但剪补法检测到2项潜在缺失研究，修正后调整效应量降至?1.25，确认存在轻度发表偏倚，但调整后估计仍高度统计学显著（p=0.0002），表明尽管发表偏倚人为放大了效应量，但疼痛缓解的潜在趋势真实存在。然而，受限于盲法缺失和严重异质性，该结局总体GRADE确定性评为极低。鉴于疼痛缓解中观察到的大量异质性和跨无效应线的预测区间，总体效应量仅提示潜在镇痛趋势，因证据确定性极低，必须极其谨慎解读。强调由于I²=92.3%和预测区间跨零，疼痛强度合并SMD仅为透明性报告，不应作为临床推断依据，未来需高质量、严格盲法的RCT以提供FDC对SHS患者镇痛获益的确定性证据，且迫切需要制定FDC临床试验的标准化方法学方案，不仅概述基本治疗时长和工作流程，还应详细说明干预的具体操作细节。

4.1 潜在机制
FDC针对特定经络和穴位，本综述确定LI11、LI4、LI15、TE3和TE4为主要靶点。LI11、LI4、LI15属于手阳明大肠经，刺激该经可改善局部血液循环；TE3和TE4属于手少阳三焦经，针对这些穴位有助于减轻手部肿胀。当前文献提出这些特定穴位的若干细胞机制，一般针灸研究表明刺激LI4可抑制c-Fos、caspase-3和Bax等促凋亡因子，并可能上调保护性蛋白Bcl-2；刺激LI11可能促进脑源性神经营养因子（BDNF）释放，支持神经发生和血管生成，促进运动恢复。必须将这些假说与基于证据的结论明确分开，本综述中的临床试验仅评估临床症状，未测量这些生物分子标志物，因此这些神经源性和抗炎通路是从相关针灸研究中推断而来，并非FDC的已证实机制，未来基础研究需专门针对FDC验证这些分子主张。

4.2 优势与局限性
本研究具有多项方法学优势，是首个系统评价和Meta分析综合FDC治疗脑卒中后SHS疗效的研究，严格遵循PRISMA 2020声明，使用TSA、ROB-2和GRADE框架等稳健方法学工具客观评估证据，并系统采用留一法敏感性分析和发表偏倚评估（漏斗图、Egger检验、剪补法）严格检验合并估计的稳健性。尽管存在这些优势，若干主要局限性严重制约了结论：首先，所有11项纳入RCT均仅来自中文数据库，主要国际数据库检索结果为零，这种对单一国家证据基础的极端依赖使得外推至非中国医疗环境极为有限。其次，敏感性分析未能解决主观结局的严重统计学异质性，尽管剔除Liu等（使用高风险入院顺序随机化）确认了疼痛强度的趋势，但大量异质性（I²=92.3%）仍未解释；手部肿胀剔除Yuan等的研究后I²仅降至65.1%，仍属大量，两结局的95%预测区间均关键跨越无效应线，表明FDC在未来不同环境中真实疗效的高度不确定性。第三，跨异质性对照的合并引入显著临床混杂，纳入试验的对照组截然不同，包括常规康复、精炼护理、肌内效贴和温针灸，混淆这些根本不同的临床比较使FDC特定附加获益的解读复杂化，合并估计必须极其谨慎解读，未来研究需按具体对照类型分层以回答更精确的临床问题。第四，方法学质量和缺乏标准化操作流程（SOP）引入显著偏倚风险，FDC的物理特性使盲法几乎不可能，放大表现和期望偏倚；原始RCT均未提供预注册方案，当前FDC临床实践缺乏关于热强度、具体操作手法和时长的详细SOP，直接驱动研究间变异。最后，讨论的神经源性和抗炎机制是从相关针灸文献推断而来。总之，鉴于所有结局的证据确定性从低至极低，现阶段无法证明强临床推荐，未来需开展多中心、充分盲法、遵循CONSORT指南、采用明确SOP并按具体对照类型分层的RCT。