《Frontiers in Health Services》：Implementation strategies to promote e-Tracker use in the childhood immunization program in Rwanda – a mixed methods study
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背景：在卢旺达，基于地区卫生信息软件2（DHIS2）的数字免疫登记系统e-Tracker的引入遇到了若干实施挑战。本研究旨在设计、实施和评估有针对性的实施策略，以促进国家免疫规划中e-Tracker的采用和持续使用。方法：研究人员采用实施研究设计，结合混合方法
背景：在卢旺达，基于地区卫生信息软件2（DHIS2）的数字免疫登记系统e-Tracker的引入遇到了若干实施挑战。本研究旨在设计、实施和评估有针对性的实施策略，以促进国家免疫规划中e-Tracker的采用和持续使用。方法：研究人员采用实施研究设计，结合混合方法。研究人员与免疫护士进行了焦点小组讨论，并与卫生工作者共同设计了以促进为基础的实施策略，并在48个e-Tracker表现不佳的卫生机构中，有目的地选择了12个干预机构进行实施。其余36个表现不佳的机构作为对照组。实施后三个月进行评估，每个机构一名免疫护士作为受访者，使用过程评估问卷评估三个实施结果：可接受性、适当性和可行性。研究人员评估了共同设计策略实施前后BCG、Penta3和MR1疫苗与常规报告的数据一致性。结果：共同设计的策略包括教育视频、建立免疫卫生工作者协作小组以促进定期学习，以及提供来自冠军用户的支持。干预组在e-Tracker使用的可接受性（中位数=23 vs. 中位数=20.5，p=0.026）和可行性（中位数=18 vs. 中位数=15，p=0.002）方面高于对照组。干预组和对照组在适当性方面得分相似（中位数=22 vs. 中位数=23，p=0.84）。在实施策略引入前后，两组所有指标的数据一致性几乎均为100%。讨论：共同设计的策略提高了免疫卫生工作者中e-Tracker的可接受性和可行性，而数据一致性没有差异。这些发现表明，参与式、基于促进的方法与护士的承诺之间存在关联，这进而可能支持数字工具的可持续使用。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
在低收入和中等收入国家（LMICs），免疫规划数据主要依赖人工纸质记录，随后按月汇总并录入电子数据库。然而，这种方法存在记录错误、数据不完整、过度报告及信息延迟传递等缺陷，尤其在撒哈拉以南非洲地区，由于资源有限和基础设施薄弱，这些问题尤为突出。为应对这些挑战，越来越多的LMICs将免疫信息系统（IIS）和电子免疫登记系统（EIR）整合到卫生系统中，以提高数据准确性、完整性和及时性。在卢旺达，基于地区卫生信息软件2（DHIS2）平台的电子免疫登记系统e-Tracker于2019年引入，旨在数字化记录和监测个体儿童疫苗接种数据。尽管初步推广后系统已在全国范围内扩展，但2021年的评估显示，e-Tracker存在系统质量与数据质量问题，主要源于技术功能缺失（如违约追踪、预约列表和自动报告）以及缺乏与民事登记和生命统计系统（CRVS）及国家身份证机构系统（NIDA）的链接，同时用户培训不足也被视为重大缺口。2022年，卫生部发布指令，要求完全淘汰纸质免疫记录，全面使用e-Tracker。然而，截至2023年，许多机构仍未能充分利用e-Tracker，或保持并行纸质记录，限制了其潜在效益的充分发挥。卫生工作者作为主要终端用户，在EIR的成功实施和长期采用中扮演关键角色。共同设计策略为有意义的用户参与提供了机会，确保其需求、工作流程和反馈被整合到设计与部署过程中。本研究旨在设计和评估实施策略，以支持逐步淘汰纸质记录，并促进卢旺达初级卫生保健机构中参与免疫工作的卫生工作者更有效地使用e-Tracker。该论文发表在《Frontiers in Health Services》。
**研究方法**
研究人员采用准实验设计，结合混合方法，分两个阶段在卢旺达初级卫生机构进行。第一阶段：通过焦点小组讨论与免疫护士共同设计基于促进的实施策略；第二阶段：进行过程评估。样本来源于卢旺达520个初级卫生机构中48个e-Tracker表现不佳（数据一致性低于90%）的机构，其中12个有目的地选自两个地区作为干预组，其余36个作为对照组。主要关键技术方法包括：1）应用实施研究综合促进行动框架（i-PARIHS）指导背景映射和策略共同设计；2）采用实施映射（IM）原则，从专家建议实施变更（ERIC）框架中筛选策略，优先选择培训、教育和动员员工等互动性、情境敏感的方法；3）通过焦点小组讨论确认障碍并确定最终策略，包括教育视频、建立学习协作小组（通过WhatsApp群组）以及识别和准备冠军用户（数据管理员）；4）使用过程评估问卷（AIM、IAM、FIM量表）评估实施结果（可接受性、适当性、可行性），并提取BCG、Penta3和MR1疫苗的数据一致性指标进行比较。
**研究结果**
**焦点小组讨论与免疫护士**
通过归纳性主题分析，研究人员从焦点小组讨论中识别出三大主题：护士向纯数字化记录的动机（节省时间、数据安全）、e-Tracker使用的常见障碍（网络连接、检索违约者、生成报告）以及拟议策略。护士对过渡持积极态度，但提出网络连接是最大障碍，并建议改进技术功能（如翻译为本地语言、自动弹出违约通知、生成完整免疫史）。在共同设计过程中，护士建议使用教育视频避免求助尴尬，并通过WhatsApp群组实现同伴支持，同时将数据管理员视为冠军用户。
**实施策略**
研究人员制定了六项教育视频，涵盖登录、创建档案、更新信息、通过CRVS添加数据、查看预约列表、纠正错误和基础数据分析。学习协作通过每个地区的WhatsApp群组实现，每两周发布一个视频。数据管理员接受培训以支持护士。策略与i-PARIHS框架中的促进原则一致，通过外部和内部促进者实施。
**过程评估**
干预组（n=12）和对照组（n=34中的34名护士）完成问卷。Mann-Whitney U检验显示，干预组在可接受性（中位数=23 vs. 20.5，p=0.026，效应量r=-0.32）和可行性（中位数=18 vs. 15，p=0.002，r=-0.45）上显著高于对照组，而适当性相似（中位数=22 vs. 23，p=0.84）。在培训方面，干预组中41%接受了国家免疫规划（EPI）培训，对照组为61%；尽管培训被认为有帮助，但干预组对培训充分性和内容覆盖的满意度较低（仅33%认为问题得到解答，对照组为70%）。数据一致性方面，干预组和对照组在实施前后BCG、Penta3和MR1指标的数据一致性均接近100%（如干预组BCG从99.9%降至99.8%，对照组从96.7%升至98.3%），差异极小。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究实施的三种基于促进的策略（教育材料、学习协作小组、识别和准备冠军用户）提高了免疫护士对e-Tracker使用的可接受性和可行性，而适当性得分相似。数据一致性在两组中均很高，表明卫生工作者已能准确完整地录入数据，尽管培训满意度较低。研究人员认为，参与式共同设计可能增强了用户主人翁感和动机，从而促进了感知结果的改善。然而，研究存在局限性，包括非随机分组、样本量小、基线地理分布不均以及可能的社会期望偏差。结论部分翻译如下：
定性研究结果表明，免疫护士对从纸质系统向e-Tracker过渡持积极态度，并重视计划中的促进策略。在卢旺达免疫护士中实施的基于促进的策略与e-Tracker使用的感知可行性和可接受性相关。通过e-Tracker数据完整性衡量的数据一致性在干预组和对照组之间均很高且具有可比性。然而，对培训的不满表明，积极的e-Tracker使用可能与实施支持中的感知差距共存，培训交付可能需要改进。
