《Transplantation Proceedings》：Recurrence of ANCA-Associated Vasculitis After Kidney Transplantation in a Patient With Pulmonary Tuberculosis: A Case Report
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抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（antiphospholipid antibody–associated vasculitis, AAV）在肾移植后的复发并不常见，且随着现代免疫抑制策略的应用而变得愈发少见。然而，感染和免疫抑制的调节可能成为疾病再激活的潜在
抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（antiphospholipid antibody–associated vasculitis, AAV）在肾移植后的复发并不常见，且随着现代免疫抑制策略的应用而变得愈发少见。然而，感染和免疫抑制的调节可能成为疾病再激活的潜在诱因。研究人员报告了一例28岁男性肾移植受者的病例，该患者因肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）导致终末期肾病。移植前一年，患者存在低滴度C-ANCA（细胞质型抗中性粒细胞胞质抗体）阳性，此后直至本次入院未再检测ANCA。移植后6年，患者出现肺结核并需接受抗结核治疗，在此期间他克莫司血清浓度显著下降。尽管临床部分改善，但患者出现持续发热、进行性移植物功能障碍、血尿、蛋白尿及血清C-ANCA升高。肾移植活检显示寡免疫性新月体肾小球肾炎，与复发性GPA一致。通过皮质类固醇和环磷酰胺强化免疫抑制，随后使用利妥昔单抗，肾功能得到改善且未出现感染恶化，同时抗结核治疗顺利完成。该病例强调，在评估肾移植功能障碍时，尤其是存在感染和免疫抑制调节的情况下，应考虑AAV的复发。通过谨慎监测和个体化管理，即使存在活动性肺结核，血管炎复发也可得到有效治疗。
**论文解读：一例肾移植后肺结核患者ANCA相关性血管炎复发的病例报告**
**研究背景与问题**
抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）是一组罕见疾病，全球年发病率约17.2/百万。约80%的肉芽肿性多血管炎（GPA）患者和90%的显微镜下多血管炎（MPA）患者会出现肾脏受累，尽管治疗进步，但相当比例的患者在诊断后数年内进展至终末期肾病（ESRD）。肾移植（KT）被认为是AAV继发ESRD患者的最佳治疗选择，相比透析可改善生存率和生活质量。近几十年来，AAV在肾移植后复发已变得少见，但感染和免疫抑制的调整可能诱发疾病再激活。现有研究显示，复发多发生在移植后前3年内，但本例患者复发出现在移植后6年，且合并活动性肺结核，这使得临床管理极具挑战性。因此，该研究旨在通过一例典型病例，探讨在感染和免疫抑制调节背景下AAV复发的诊断与治疗策略，强调个体化监测和多学科协作的重要性。该论文发表在《Transplantation Proceedings》。
**主要技术方法**
本研究为单中心病例报告，患者来自巴西伯南布哥联邦大学临床医院（Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco）。关键技术方法包括：临床评估（病史采集、体格检查）、实验室检查（血清肌酐、尿蛋白肌酐比、C-ANCA检测、痰涂片及培养、GeneXpert分子检测）、影像学（胸部CT）、肾移植活检（光镜、免疫荧光染色）以及免疫抑制治疗调整（他克莫司浓度监测、甲泼尼龙冲击、环磷酰胺、利妥昔单抗）。
**研究结果**
**Case Report（病例报告）**
患者为28岁男性，因GPA导致ESRD，于2019年接受活体亲属肾移植（母亲供肾）。移植前1年，C-ANCA滴度1:40阳性，此后未再检测。维持免疫抑制方案为他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松，肾功能稳定。2025年1月，患者因咳嗽、咯血、发热、体重下降入院，胸部CT显示多发空洞性肺结节和树芽征，临床拟诊肺结核，予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇经验性治疗，后经GeneXpert和痰培养确诊为利福平敏感结核。抗结核治疗期间，他克莫司血药浓度显著下降，需调整剂量。2个月后，咳嗽缓解、体重增加、痰涂片转阴，但发热持续，肺部空洞进展，同时出现肾功能恶化（肌酐从1.2升至2.6 mg/dL）、血尿和显著蛋白尿（尿白蛋白肌酐比2052 mg/g），血清C-ANCA升高至31 IU/mL（反应性>3 IU/mL）。肾移植活检显示寡免疫性新月体肾小球肾炎，符合复发性GPA。治疗予甲泼尼龙500 mg/d×3天冲击，联合环磷酰胺500 mg，随后切换为利妥昔单抗（1 g×2次）。治疗后，尿白蛋白肌酐比降至707 mg/g，血清肌酐降至1.5 mg/dL，抗结核治疗6个月后完成，无感染恶化。
**Discussion（讨论）**
AAV在肾移植后复发少见，近几十年发生率下降，归因于免疫抑制方案改进和长期皮质类固醇使用。复发多发生在移植后前3年，本例为晚期复发（移植后6年），且与活动性感染和免疫抑制调节相关。可能机制包括：利福平通过诱导细胞色素P450酶显著降低他克莫司浓度，导致免疫抑制暴露不足；结核治疗中的“矛盾反应”（即微生物学有效但炎症加重）可能通过抗原释放触发免疫激活；分枝杆菌抗原与宿主自身抗原的分子模拟可能诱导ANCA产生，ANCA介导的中性粒细胞活化导致血管和肾小球损伤。虽然移植时ANCA阳性并非强预测因素，但持续升高或升高的PR3-ANCA与复发风险轻度增加相关，这不应视为移植禁忌，但需加强随访。
**研究结论**
本研究通过一例病例强调，在肾移植功能障碍评估中，尤其是存在感染和免疫抑制调整时，应考虑AAV复发。即使合并活动性肺结核，通过强化免疫抑制（皮质类固醇、环磷酰胺、利妥昔单抗）并配合抗结核治疗，可有效控制血管炎复发，且不导致感染恶化。该结局凸显了个体化管理、密切监测免疫抑制、持续评估感染活动以及多学科决策的重要性，以平衡感染和自身免疫病的有效控制。
