心房颤动导管消融住院患者中合并症负担上升趋势及院内结局的时间演变

《Pacing and Clinical Electrophysiology》：Rising Comorbidity Burden in Inpatient Atrial Fibrillation Catheter Ablation: Temporal Trends and In-Hospital Outcomes

　　

背景：尽管导管消融（CA）技术与操作经验不断进步，近年来心房颤动（AF）消融成功率并未显著提升。高龄及高合并症负担患者可能限制成功率并增加并发症。目的：评估AF住院CA术中合并症负担的趋势及其与院内结局的关联。方法：利用美国National Inpatient Sample（NIS）数据库，分析2016至2021年估计共64,995例AF住院CA术。采用标准化合并症指数（CDMF-Charlson Comorbidity Index，CDMF-CCI）评估每例患者的合并症负担，比较高、低负担组院内结局，并计算高负担患者比例的年度趋势。结果：共11,685例（18.0%）为高合并症负担。高负担患者CA术比例从2016年11.7%渐增至2021年22.1%（p<0.001）。高负担组总并发症率更高（14.2% vs 7.8%，p<0.001），主要由血管、感染和呼吸系统并发症驱动，而非心脏并发症。高负担组院内死亡率显著更高（1.5% vs 0.2%，p<0.001）。结论：近年AF住院CA术日益用于高合并症负担患者，对此类患者宜谨慎进行术前风险-获益评估以改善结局。

研究背景与立项依据

心房颤动（AF）发病率随老龄化及糖尿病、高血压、心力衰竭（HF）、慢性肾病（CKD）等合并症聚集而上升。既往EAST-AFNET4亚组分析提示高CHA₂DS₂-VASc（充血性心衰、高血压、年龄≥75岁计2分、糖尿病、卒中计2分、血管疾病、年龄65–74岁、女性）评分患者早期节律控制可改善心血管预后，但证据多来自抗心律失常药物研究，尚未外推至导管消融（CA）人群。近十年CA技术（接触力指导射频、冷冻球囊、脉冲场消融PFA）进步，但成功率增益有限，推测与接受消融者合并症负担上升、围术期并发症增加有关。针对近年AF住院CA人群中合并症负担演变及其对院内结局影响的大规模真实世界证据仍稀缺，故研究人员基于美国NIS数据库开展本研究。

主要技术方法概要

研究人员提取2016–2021年美国NIS（HCUP-AHRQ维护，约20%分层抽样全国住院放电库）中≥18岁、主诊断AF（ICD-10-CM：I480、I481x、I482x、I4891）且住院期间行CA（ICD-10-PCS：02583ZZ、02563ZZ、02573ZZ、025T3ZZ、025S3ZZ）的病例，排除同期其他室上性/室性心律失常、已植入心脏植入式电子设备（CIED）及开胸消融者。合并症负担用CDMF-CCI（基于索赔的疾病特异细化、匹配ICD-9/10翻译、灵活Charlson合并症指数）评分，≥3定义为高负担。计算CHA₂DS₂-VA与ATRIA出血评分。主要终点为院内复合并发症（心脏、血管、卒中、呼吸、透析、感染、死亡等），次要为各组分、住院时长（LOS）、费用。加权至全国估计，组间用χ²、t/Mann-Whitney检验，年度趋势用广义线性模型，多变量二元logistic回归校正基线协变量，亚组分析与敏感性分析（阈值≥3/4/5）同步进行。

研究结果

3.1 研究队列：加权后64,995例住院AF-CA，高负担11,685例（18.0%）。高负担比例由2016年11.7%升至2021年22.1%（p<0.001），呈持续扩张。

3.2 基线特征：高负担组更老（69.5±9.7 vs 65.6±10.8岁）、非白人比例高、吸烟多、低收入象限集中、非教学/农村医院占比略高；糖尿病（59.3% vs 15.3%）、CKD（55.9% vs 5.8%）、CHF（75.6% vs 30.1%）等CDMF-CCI组分显著富集，CHA₂DS₂-VA（2.7±1.1 vs 1.8±1.1）与ATRIA评分同步升高。

3.3 院内过程与结局：总并发症9.0%，高负担组14.2% vs 低负担7.8%（p<0.001）。增量来自血管（5.7% vs 3.4%）、呼吸（4.4% vs 1.4%）、感染（2.1% vs 0.2%）、消化道操作（1.4% vs 0.3%）；心脏并发症反而略低（3.2% vs 3.7%，心包事件少），提示技术迭代压低了心脏相关损伤。高负担组LOS中位数4（2–7）天 vs 2（1–3）天，总费用更高，院内死亡1.5% vs 0.2%。死亡伴发诊断以呼吸衰竭/长时间插管（高负担组48.6%）、感染（34.3%）为主，而非单纯操作相关心脏事件。

3.4 并发症预测：多变量校正后高负担仍独立预测总并发症（aOR 1.97）、血管（aOR 1.64）、呼吸（aOR 3.24）、感染（aOR 7.22）、消化道操作（aOR 3.09）、死亡（aOR 7.05）；心脏并发症无独立关联（aOR 1.00）。敏感性分析显示CDMF-CCI≥4（aOR 2.26）、≥5（aOR 2.79）呈梯度风险。

3.5 亚组分析：高负担对各亚组总并发症OR均>1.4，年龄（p交互0.24）、CHA₂DS₂-VA≥4（p交互0.077）无定性交互；性别、CKD、CHF、AF亚型、房扑共存、入院类型有定量交互，但在高危亚组内效应衰减不消失；非急诊入院OR 2.64高于急诊1.88，反映择期者基线优化更好。

讨论与结论翻译

讨论指出，本研究首次在NIS中证实AF住院CA高合并症负担比例六年翻倍式增长，且超额事件主要为非心脏系统（呼吸、感染、血管），死亡多由急性全身性疾病驱动而非操作直接损伤；与近期Medicare（2017–2021）住院CA并发症高但逐年下降、CABANA事后分析关注长期疗效而非围术期安全相互补充。POP-AF试验显示术前生活方式干预优化合并症可减少再消融/电复律，呼应本观察。局限性含NIS编码误差、缺随访、仅住院病例（美国现多门诊化，住院子集偏高危）、未区分能量源、排除同期CIED植入致心脏并发症保守。

结论（译）：近年来高合并症负担患者在AF住院CA中所占比例持续上升，此类患者非心脏并发症与院内死亡率更高。未来需前瞻性研究证实积极优化合并症与筛选患者能改善结局；现阶段对此人群审慎的术前风险-获益评估及遵循全面AF管理指南是妥当做法。

（本文发表于《Pacing and Clinical Electrophysiology》）