音乐治疗、青春期与神经性厌食症：一项支持自我叙事与情绪表达的整合性歌曲创作方案

《The Arts in Psychotherapy》：Music Therapy, Adolescence, and Anorexia Nervosa: An Integrative Songwriting Protocol to Support Self-Narration and Emotional Expression

　　

神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）急性期常需全日制住院，传统心理治疗因患者改变动机不足、治疗联盟难以建立而难以开展。主动音乐治疗中的歌曲创作可作为心理加工的媒介，叙事音乐（心理）治疗有助于以不同方式讲述生命故事，音频录制可促进会谈连续性，使患者成为自身思维、反思与治疗照护中的行动者。基于此，研究人员开发并临床阐释了SDiR2方案（Songwriting, Development of emotional and cognitive identification and expression, audio Recording, and clinical Research，歌曲创作、情绪与认知识别表达发展、音频录制与临床研究），这是一种面向神经性厌食症青少年的叙事音乐（心理）治疗干预，整合歌曲创作、现场钢琴即兴、多轨录音与自我聆听，旨在增强能动感、促进自我叙事与情绪表达、去中心化厌食认知、维持会谈间连续性，并在个体化、非侵入性音乐框架中支持象征化与反思功能（α function）。研究通过5例住院青少年病例（年龄14–18岁，涵盖限制型、清除型AN及焦虑抑郁共病，介入时机分布于心理治疗前、中、后，会谈数1–10次）显示，无论干预时机与次数，患者均能在歌曲中表达疾病体验、身份建构、人际关系与情绪状态，出现多版本自我对话、给疾病或自我的信、未来投射等叙事过程；录音与再聆听提供了会谈间“痕迹”，补偿营养不良所致认知碎片化，支持自我连续感与元认知。研究表明SDiR2并非替代心理治疗，而是在AN急性期提供创造性入口以补充言语探索之不足，具生态灵活性与临床可行性，但疗效尚需更严格定性及混合方法研究验证。

研究背景方面，神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）是一种进食障碍，急性期常需全日制住院，此时个体心理治疗尤为困难。这种复杂性部分反映了对改变的深刻矛盾态度，受多种交互因素影响。青少年AN患者常被非自愿入院，治疗参与意愿低，急性症状严重度、营养不良的心理后果及显著心理抵抗阻碍治疗投入，治疗联盟难以建立。许多患者表面合作实为顺从，传统心理治疗面临重大挑战，动机多为外在驱动以期出院而非内在恢复承诺。依据Prochaska与DiClemente的跨理论模型（trantheoretical model），急性期住院青少年常处于前沉思或沉思阶段，成功心理治疗更依赖患者对治疗过程的积极参与而非特定技术，因此急性期目标不仅是提升疾病洞察，还要培养内在动机与主动参与。自Parente开创性研究以来，音乐治疗在AN中的应用研究仍有限，但文献提示主动音乐治疗可促进疾病外化与表达，帮助患者区分自身与进食障碍。歌曲创作作为主动音乐治疗方法，通过原创歌曲结构化探索情绪与临床相关经验。研究人员在此基础上开发并临床阐释SDiR²方案（Songwriting, Development of emotional and cognitive identification and expression, audio Recording, and clinical Research，歌曲创作、情绪与认知识别表达发展、音频录制与临床研究），一种面向AN青少年的叙事音乐（心理）治疗干预。该论文发表于《The Arts in Psychotherapy》。

为开展研究，研究人员采用探索性多案例设计，以5例住院女性青少年AN患者为临床说明样本，年龄14至18岁，诊断包括限制型、清除型AN及焦虑抑郁共病，药物含氟西汀、奥氮平、褪黑素等，介入时机分布于心理治疗前、中、后，住院阶段涵盖全日制与日间医院，SDiR²会谈次数为1至10次，产生32首歌曲与多篇文本；通过六种数据三角互证：手写歌词、钢琴即兴与歌唱音频、会谈内外言语化、终期回听反思、治疗师临床笔记、体质指数（Body Mass Index, BMI）轨迹（仅作临床背景而非疗效指标）；由具备心理治疗与音乐治疗受训的第一作者实施个体45–60分钟每周一次的SDiR²六阶段流程（接待、治疗性访谈、头脑风暴板书、反思与写作伴钢琴即兴、多轨录音、结束与再聆听），使用立式钢琴与Ableton Live 11 Suite多轨录制，部分案例结合计算机辅助音乐编辑（Computer-Assisted Music Therapy and Connected Objects, MAO²C?），并在初始访谈收集音乐偏好、乐器实践与艺术经历以评估适应症（抗拒传统心理治疗、抽象思维困难、情景记忆受损）与禁忌（完全无音乐与写作兴趣），研究经科学伦理委员会批准（ref. n^o. 2024_843）并取得知情同意。

研究结果部分，分析25次会谈中收集的32首歌曲、录音与临床观察，发现反复出现的表达领域主要涉及AN与住院体验（疾病、控制、恢复、身体关切、住院评价）、身份建构与自我叙事（不同自我版本对话如“三个Mélodie”、自我反思、未来投射、给自我或疾病的信）、人际关系（友谊、家庭、社会联结）及与AN相关的情绪体验（无聊、负性思维、替代视角、日常情绪、厌食声音外化）。这些表明歌曲创作与录音提供了阐述关切、探索自我表征及反思与疾病关系的框架，且无论干预时机（全日制或日间医院）、次数（1至10次）及与心理治疗的前后并行关系如何均出现。协议似提供空间让青少年在不同情境、时间、关系与疾病阶段探索自我连续性，五例各展示不同应用：?《Calypso》与心理治疗交替接受协议，Mélodie发展跨时段多元素作品，?《Ambre》在住院早期接受协议促进心理治疗投入，?《Cassandre》在单次会谈中短暂但有意义的打开，Danaé在住院后期心理治疗获益有限时接受协议。身份问题在青春期核心且在AN中受扰，跨案例均出现自我连续感探索，包括不同自我表征在不同时空语境下的叙述，SDiR²通过支持自我叙事与疾病外化促进反思、反思性、象征化与元认知，尤以Mélodie将AN拟人化为“?《Georgette》”并致信探讨得失与合法性的过程为典型。协议整合言语阐述、音乐表达与创造过程，现场钢琴即兴提供容纳且不侵入的框架以支持符号化与反思功能（α function），将原始未加工情绪经验（β elements）转化为可思考与象征性心理表征（α elements）。系统性整合录音与自我聆听（self-listening）在急性期尤其相关，可补偿营养不良所致认知困难与防御性断裂，提供具体可及的叙事痕迹以维持会谈间连续感，呼应Yalom提出的“将持续治疗视为连续会谈”的理念。协议具生态灵活性，可单次或多次、在心理治疗前中后实施，个体形式避免群体传染效应，作为补充而非替代心理治疗，在言语探索困难时提供创造性入口。结果显示营养改善未必伴随心理进展，有些患者心理投入增加但体重变化有限，反之再喂养成功仍存显著情绪困难，强调需独立于躯体恢复关注心理发展。音乐治疗室作为“第三场所”提供过渡性环境，SDiR²本身为一种“当下治疗”，适应多重时间性并在会谈内暂悬判断（epochè），在单一会谈中捕捉并表达未成形材料。

讨论部分总结，本探索性多案例研究旨在描述SDiR²方案在5例住院青少年AN中的开发与临床应用。与其他患者使用该协议亦可深化文献所述临床内容（如恢复而非治愈、女性气质、性、期望的与智力化及体验的身体、童年、创伤言说、渴望、幸福）及超越AN的更普遍内容（精神反思、暴力、战争、代际疏离、环境关切或自私、恨、对自身乐观、社区与环境等情绪体验）。虽非疗效评估，五例说明歌曲创作辅以现场即兴、录音与自我聆听可整合入常规临床以支持心理投入。32首歌的临床内容与既往AN青少年歌曲创作研究大体一致，置于疾病本身（控制、恢复、身体意象、住院）及身份建构、人际与情绪经验之中，此外还凸显更广叙事过程（多自我版本对话、致疾病或自我之信、未来投射、AN认知外化、死亡反思），提示歌曲创作为组织与沟通难以用传统心理治疗言语化的经验提供结构化机会。无论SDiR²在住院何时引入均出现这些叙事过程，反映住院实践中需适应变动临床状态、住院时长与波动动机的生态现实。所有案例中身份与自我连续性为核心关切，AN通过身体改变、认知僵化、情绪回避与社会退缩进一步破坏连续感，SDiR²似鼓励构建联结不同自我表征的一致个人叙事，与将身份视为通过个人故事持续建构而非固定实体的叙事心理治疗一致，音乐在此不仅是伴奏，更通过写作、即兴、反思与言语化促进将弥散情绪经验转化为可表征、可思考与可分享的经验，现场即兴创造容纳环境以支持象征化与反思功能（α function）。音乐特征（简单和声、可预测节奏、克制力度、调式色彩如五声音阶、Dorian、Lydian、Mixolydian）提供不过度占据注意的容纳性听觉框架，减少AN相关注意过度警觉，使内部经验逐渐组织为审美与象征形式。录音与再聆听具会谈间连续性，补偿营养不良认知碎片，提供可追溯的叙事痕迹，延伸治疗工作并呼应连续会谈观。SDiR²回应急性期传统心理治疗参与困难的临床挑战（认知僵化、情绪回避、动机不足、完美主义、营养不良认知后果），不以患者适应传统格式，而以创造活动提供心理工作替代入口，可单次或多次、在心理治疗前中后灵活实施，个体形式避免群体传染，作为补充促进投入、表达与叙事建构。BMI轨迹显示营养改善未必同步心理进展，强调独立关注心理发展及补充靶向情绪与叙事过程的干预之价值。音乐治疗室作为第三场所具过渡环境意义，SDiR²具多重时间适应性并在会谈内暂悬判断，在单一会谈中使未成形材料显现，在“不确定”“失败”与“顽强”的临床中面对异质情境。该协议亦可能扩展至其他精神科人群（伴或不伴感官损害）。局限包括探索性多案例设计、临床研究者偏倚、推广性有限、协议应用异质与定性分析程序不足，解释主要由治疗师—研究者产出而未用主题分析或扎根理论等正式定性方法，未来应遵循COREQ标准加强可信性、可确认性、可靠性与反思性；急性期AN定量测评受动机波动、洞察受限、认知损害与住院时长不一影响，仅对Calypso施测标准化量表（MSCARED、PANAS、Thought-Form Fusion Scale），存在社会期望偏误与元认知受限；音频录制需谨慎考量保密、所有权与知情同意。未来应以更严格定性（主题、叙事、扎根理论）与混合方法结合标准化临床测量，扩大样本识别受益者特征、优化时机与剂量，探索对治疗投入、情绪觉察、AN认知外化、叙事身份与改变动机的影响，并检验SDiR²理论原则对身份建构、元认知、情绪调节与自我连续性困难人群的更广泛适用性，首要仍是识别患者动机阶段（Prochaska与DiClemente模型适配AN）。

结论部分翻译为：神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）仍是与最高死亡率相关的精神障碍之一，尤其当始于青春期时。在医学稳定与营养康复之外，迫切需要在疾病急性期开发促进心理投入并助于预防慢性的干预措施。本探索性多案例研究引入并临床阐释了SDiR²方案，一种整合写作、现场钢琴即兴、录音与自我聆听的原创叙事音乐治疗方法。在5例住院青少年AN中，该方案在常规住院照护中具可行性，并在治疗不同阶段支持自我表达、情绪探索与个人叙事建构。SDiR²并非替代心理治疗，而是旨在当传统言语方法困难时，通过提供治疗投入的替代路径以补充现有心理照护。据研究人员所知，这是第三篇专门考察青少年AN中歌曲创作的发表研究，突显本研究的新颖性与该领域进一步研究的必要。鉴于研究的探索性质、多案例设计、协议实施的异质性及缺乏正式定性分析，无法就治疗效果得出结论。未来研究应以严格定性与混合方法设计评估SDiR²，以进一步探究其临床相关性、潜在治疗机制及对青少年AN多学科治疗的潜在贡献。