综述：虚拟现实技术对脑卒中患者平衡能力干预的效果：系统综述与荟萃分析

《Frontiers in Physiology》：Effect of virtual reality technology on balance ability intervention in stroke patients: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要
目的：本研究旨在评估虚拟现实（VR）技术改善脑卒中患者平衡能力的疗效，并分析参与者特征、训练计划及其他因素对干预的潜在调节效应。
方法：在五个电子数据库中系统检索截至2025年2月已发表的研究，以识别探讨VR对脑卒中患者平衡能力影响的随机对照试验（RCTs）。研究人员进行系统综述和荟萃分析，使用标准化均数差（SMD, Hedges’ g）合并效应量。进行亚组分析以探索异质性来源。
结果：荟萃分析确定了四项主要发现。(1) BBS：VR在14项研究中显著改善了评分（SMD = 0.55, 95% CI: 0.23–0.88, P < 0.05），其中VR+CT亚组效应最大（SMD = 0.89）。(2) TUG：VR在17项研究中显著改善了表现（SMD = -0.29, 95% CI: -0.53 to -0.05, P < 0.05）；VR+CT亚组效果最优（SMD = -0.66, I² = 36%）。Egger检验提示存在发表偏倚（P < 0.05），剪补法校正后效应量减小。(3) FRT：VR在4项研究中未显示出显著获益（SMD = 0.36, 95% CI: -0.06 to 0.77, P > 0.05）。(4) 10MWT：VR在6项研究中显示出临界非显著的正向趋势（SMD = 0.37, 95% CI: 0.00–0.74, P = 0.05, I² = 36%）。
结论：VR干预可能改善脑卒中患者部分平衡相关结局，尤其是与常规康复结合时。VR显著增强BBS和TUG结局，对10MWT显示出临界正向趋势，但对FRT无显著影响。凭借良好的安全性和高依从性，VR是脑卒中康复的一种可行辅助手段。证据确定性为中等至低；未来需要大样本、高质量的RCTs来验证长期疗效并支持临床应用。
系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/, 标识符CRD420251266836。

**背景**
脑卒中已成为全球性的公共卫生负担和功能性残疾的主要原因。随着人口老龄化、城市化及心血管危险因素的广泛暴露，全球脑卒中发病率急剧上升。运动功能障碍是脑卒中最常见的后遗症，约80%的患者出现偏瘫，其中半数患者症状持续，严重影响移动能力和生活质量，尤其是平衡与协调缺陷。平衡的维持依赖于前庭、视觉、本体感觉及认知系统等多系统感觉与认知信息的连续同步整合。脑卒中造成的系统损伤损害了患者的平衡能力及依赖平衡的功能活动。传统康复疗法虽能有效减少残疾并促进功能恢复，但主要侧重于外周肢体训练，缺乏对中枢神经系统调节的直接靶向。随着康复技术的进步，虚拟现实（VR）和增强现实技术利用沉浸式多媒体模拟真实或想象环境，整合视觉、听觉、触觉等感觉运动体验，复制现实场景和活动。这些沉浸式虚拟环境适合平衡训练，因其提供连续视觉输入，作为前庭系统的感觉反馈，促进功能性运动执行。近年来，VR技术已成为脑卒中患者运动康复的重要工具，并已被验证可有效改善帕金森病、多发性硬化、脑瘫和脑卒中患者的平衡能力。然而，仍存在关键研究空白和未解决的争议，亟需系统综合证据。首先，不同原始研究的干预效果存在差异，部分研究显示VR技术增强下肢运动功能、平衡和步行能力，而另一些研究则未报告显著改善。此外，关于VR对脑卒中患者平衡康复疗效的争议持续存在，且研究样本量小。先前的系统综述虽探讨了VR用于脑卒中后康复，但大多聚焦于运动功能或步行能力，对特定平衡结局（BBS、TUG、FRT、10MWT）关注有限。此外，较少有研究纳入截至2025年的最新证据、进行剂量-反应分析以优化VR训练参数、开展详细亚组分析探索调节因素，或应用GRADE评估证据确定性。因此，本研究对基于VR的脑卒中患者平衡功能障碍干预试验进行系统综述和荟萃分析，旨在为临床康复实践提供循证支持。

**方法**
**检索策略**
本系统综述和荟萃分析依据系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。研究问题为：VR技术对脑卒中患者平衡能力的干预效果如何？在五个电子数据库（Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase和中国知网CNKI）中检索截至2025年2月21日的文献。为保证研究质量和报告标准的一致性，最终分析仅纳入英文同行评审出版物。布尔检索策略为：（“virtual reality” OR “virtual environment” OR “virtual rehabilitation” OR “virtual game” OR “virtual therapy” OR “VR”） AND （“stroke” OR “cerebrovascular accident” OR “ischemic stroke” OR “hemorrhagic stroke” OR “hemiplegia”） AND （“balance” OR “postural balance” OR “postural stability” OR “mobility”） AND （“randomized controlled trial” OR “RCT”）。对于原始数据缺失或不明确的研究，尝试通过电子邮件联系通讯作者获取补充信息。本研究已在PROSPERO国际系统综述前瞻性注册平台注册（注册号：CRD420251266836），并遵循PRISMA声明。

**纳入与排除标准**
纳入标准：（1）参与者：根据WHO标准诊断为脑卒中；临床稳定，意识清晰，无严重认知障碍（定义为简易精神状态检查MMSE评分≥24），无严重视觉或听觉障碍。本研究明确将此作为纳入要求，未报告MMSE评分或纳入MMSE<24患者的研究在筛选中被排除。无年龄上限。（2）干预：基于VR的平衡训练，单独或与常规康复结合。（3）对照：常规康复或常规护理。（4）结局指标：研究必须报告至少一项以下平衡或运动相关结局指标：Berg平衡量表（BBS）、计时起立行走测试（TUG）、10米步行测试（10MWT）或功能性前伸测试（FRT）。（5）研究设计：随机对照试验（RCT）。排除标准：（1）重复发表或重叠数据；（2）非原创研究（如综述、荟萃分析、病例报告）；（3）对照组包含非脑卒中参与者（如健康对照、其他神经系统疾病患者）；（4）无法获取全文或原始数据；（5）结局与目标指标无关，或无法提取相关定量数据进行荟萃分析。

**文献筛选与数据提取**
通过数据库检索初步获得1,378条记录，排除254条重复后，1,124条进入初筛阶段。经标题和摘要筛选，保留37篇进行全文评估。根据预先定义的纳入和排除标准进一步评估，最终22项研究符合纳入条件，纳入系统综述和荟萃分析。文献筛选流程详见流程图。两名独立研究人员（Y.Y. 和 H.S.）进行文献筛选和数据提取，包括标题和摘要审查、全文资格评估、数据提取及交叉验证。分歧通过讨论解决，若无法达成共识，由第三名研究人员（M.T.）作出最终决定。提取数据包括：第一作者和发表年份、样本量、参与者特征（如年龄）、干预参数（干预方式、单次时长、每周频率、总干预周期）及所有相关结局指标。

**统计分析**
使用R软件、Stata 16.0和Review Manager 5.4进行统计分析。根据国际临床实践指南推荐，选取BBS、FRT、TUG和10MWT作为评估脑卒中患者平衡恢复的四个关键结局指标，前两者分别作为静态和动态平衡的核心测量指标，TUG反映平衡相关功能性移动，10MWT评估步态相关平衡。效应量指标（MD或SMD）的选择取决于各研究测量单位的一致性。根据Cochrane干预措施系统综述手册的建议：当结局指标在各研究中使用相同测量工具和单位时采用MD；当同一指标使用不同量表或工具时采用SMD。选择Hedges’ g作为SMD估计量以校正潜在小样本偏倚。异质性评估采用Cochran’s Q检验（基于Hedges’ g）、I²统计量及其95%置信区间。I²值解释：0-25%为低异质性，25-50%为中等异质性，50-75%为较大异质性，75-100%为相当大异质性。进行亚组分析以探讨潜在调节因素并探索关键变量（包括分类和连续变量）的异质性来源。采用逐一剔除法敏感性分析识别可能对合并结果产生不成比例影响的研究。发表偏倚通过漏斗图（视觉对称性检查）和Egger回归检验评估，P>0.05视为无统计学显著发表偏倚。

**剂量-反应分析**
进行剂量-反应分析以探讨VR训练量与脑卒中患者平衡改善的关系。为解决不同结局指标（BBS：越高越好；TUG/10MWT：越低越好；FRT：越高越好）在尺度和改善方向上的差异，先将所有四个平衡结局标准化为共同效应量指标（Hedges’ g）。对TUG和10MWT，反转效应量符号，使所有测量中更高值均表示更大平衡改善。然后计算统一平衡改善指数，作为四个标准化、方向对齐效应量的简单平均值。通过敏感性分析验证该指数的稳健性。VR训练剂量计算为单次时长×每周频率×干预周数。RCS模型基于22个独立数据点（每项纳入研究一个），通过逐一剔除法敏感性分析确认模型稳定性。测试多种回归模型（线性、三次多项式、限制性三次样条RCS和自然三次样条），基于统计拟合和生理合理性选择RCS为最优模型。通过似然比检验确认3节点RCS模型更优。识别倒U型剂量-反应曲线的顶点（代表最佳VR剂量），并通过分段线性回归验证，显著性水平设为p<0.05。

**质量评估**
使用两种互补工具：Cochrane偏倚风险（RoB）2.0工具和PEDro量表。Cochrane RoB工具评估七个领域（随机化、分配隐藏、盲法、不完整数据、选择性报告等）的偏倚风险，评为低/不清楚/高风险。添加简化的A/B/C总体质量分级（A：所有领域低风险；B：混合/不清楚；C：高风险）。PEDro量表（0-11）提供数字质量评分，侧重于报告严谨性、盲法和统计报告。Cochrane RoB侧重于偏倚风险，PEDro侧重于报告和试验实施，两者共同提供全面质量概况。分歧通过共识或第三名评审员（WD.C.）最终裁决解决。评估工具涵盖七个领域，每个领域由评估者评为“低偏倚风险”、“高偏倚风险”或“不清楚偏倚风险”。研究质量根据总体偏倚风险分级：若所有七个领域均满足“低偏倚风险”标准，则评为A级（总体低风险）；部分满足为B级（总体中等风险）；无一满足为C级（总体高风险）。

**证据确定性**
每项研究的有效性证据与质量评分结合用于讨论结果。采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法将证据确定性评为“高”、“中等”、“低”或“极低”。由两名研究人员完成GRADE评估，分歧通过共识解决。综合评估依据：（1）偏倚风险：若“有些担忧”则降一级，“高风险”则降两级；（2）不一致性：若统计异质性（I²）中等（>25%）则降一级，高（>75%）则降两级；（3）不精确性：若统计效能<80%且效应方向不明确，则降一级；（4）发表偏倚风险：若Egger检验P<0.05则降一级。

**结果**
**研究特征**
共检索到1,378条记录，排除1,355条不符合预先定义纳入标准（如非随机对照试验、结局不相关、数据不完整）的记录后，最终纳入22项研究，涉及660名参与者（详见表1）。参与者年龄范围为58.9至77.32岁。干预方式包括：Wii-Fit平衡板训练、VR联合常规治疗（CT）、VR联合跑台训练，以及基于VR的游戏干预。干预参数：单次时长15-300分钟，总干预周期3-12周。

**质量评估**
使用Cochrane偏倚风险工具和Review Manager 5.4评估22项纳入RCT的质量。评估聚焦于：（1）选择偏倚：是否采用随机序列生成方法；（2）分配隐藏：是否有效隐藏分配；（3）盲法：是否对受试者或研究者施盲；（4）数据完整性：是否充分报告缺失数据并应用意向性治疗分析；（5）选择性报告：是否存在结局指标选择性报告；（6）其他偏倚：是否存在其他潜在偏倚因素。图示结果显示了VR干预对脑卒中患者下肢平衡能力相关指标的影响。荟萃分析结果如下：TUG测试：17项研究报告TUG评分，合并分析显示VR干预显著改善TUG评分（SMD = -0.29, 95% CI: -0.53 to -0.05, P < 0.05）。亚组分析显示，VR联合常规治疗的综合干预效果最显著（SMD = -0.66），各研究间存在中等异质性（I² = 36%）。FRT：4项研究报道FRT评分，合并结果示VR干预对总体FRT评分无统计学显著效果（SMD = 0.36, 95% CI: -0.06 to 0.77, P > 0.05）。BBS：14项研究报道BBS评分（高分表示更好平衡能力），合并分析显示VR干预显著改善总体BBS评分（SMD = 0.55, 95% CI: 0.23 to 0.88, P < 0.05）。VR联合CT亚组效果最显著（SMD = 0.89）。10MWT：6项研究报道10MWT结局，合并结果示临界正向趋势但未达统计学显著性（SMD = 0.37, 95% CI: 0.00 to 0.74, P = 0.05），各研究间存在中等异质性（I² = 36%）。

**二次分析**
进行亚组分析以探讨各种因素对脑卒中患者下肢平衡能力的调节效应。森林图结果显示仅TUG和BBS结局存在中等异质性，因此针对这两个指标进行亚组分析以识别异质性来源。年龄、干预时长、干预频率和治疗周期均未观察到显著亚组效应（所有P>0.05）。在TUG亚组分析中，亚组间异质性检验无统计学意义（P>0.05），但干预周期接近统计学显著性阈值，提示不同干预周期亚组间可能存在异质性趋势。TUG的总体异质性可能归因于该亚组内VR干预形式（沉浸式 vs. 非沉浸式）等干预细节差异。在BBS亚组分析中，未检测到统计学显著的亚组间异质性（P>0.05）。BBS的总体异质性可能由不同研究中单次训练时长、具体训练内容及患者基线特征（如疾病严重程度）等干预细节差异驱动。

**VR训练的剂量-反应分析**
RCS回归分析确定了VR训练量（周×次×分钟）与平衡结局之间的非线性剂量-反应关系。BBS在所有训练量下均表现出稳定正向效应，FRT在高训练量下获益逐渐下降。10MWT和TUG均呈倒U型模式，在中度训练量下观察到峰值改善，提示中等VR剂量可能对最大化脑卒中患者平衡获益最优。

**偏倚风险与方法学质量**
对每项纳入研究进行偏倚风险评估并报告。总体而言，纳入研究存在一些担忧到高偏倚风险，尤其在随机化和盲法领域。具体而言，无研究报告充分分配隐藏，100%评为“不清楚风险”，提示随机化过程存在担忧。最关键的是，所有研究在参与者和人员盲法方面均评为高偏倚风险，因非药物VR康复试验中盲法不可行。相比之下，所有纳入试验在不完整结局数据、选择性报告和其他偏倚领域偏倚风险低。结局评估盲法在大多数研究中评为低风险，仅少数评为不清楚风险。敏感性分析表明，排除高偏倚风险研究未显著改变主要合并结果，支持主要结论的稳健性。PEDro量表评估显示，纳入研究的总体方法学质量以中等为主，平均得分6.3/11。大多数试验正确定义合格标准（D1），使用随机分配（D2），实现基线可比性（D4），报告组间统计比较（D8），并提供点估计和变异测量（D10）。但关键方法学局限明显，包括参与者、治疗师和结局评估者盲法几乎完全缺失（D5、D6），这是非药物运动干预研究中公认的挑战。此外，意向性治疗分析（D7）未一致报告，近半数试验未能处理不完整结局数据，引入了潜在的失访偏倚。这些因素提示需谨慎解读结果，但总体方法学严谨性足以支持荟萃分析的主要结论。

**敏感性分析**
敏感性分析显示，所有结局的合并估计值保持稳定，排除任何单项研究后未发生实质性变化，表明总体结果未受任何单个试验的不当影响。详细结果见附录。

**发表偏倚分析**
使用Egger回归检验评估发表偏倚。BBS、FRT和10MWT未检测到统计学显著发表偏倚。然而，TUG测试的Egger回归检验结果显著（P<0.05），提示该指标存在潜在发表偏倚。为深入调查并校正此偏倚，进行剪补法分析。校正后，TUG的校正合并效应量为SMD = -0.21（95% CI: -0.40 to -0.02, P < 0.05），效应量减弱但仍具统计学显著性，表明原始发现对潜在发表偏倚具有稳健性。

**证据确定性**
根据GRADE框架，各结局证据确定性范围为低至中等。FRT和10MWT的证据评为低确定性，反映研究方法学质量（如部分纳入研究高偏倚风险）和研究间较大异质性的固有局限。FRT（n=4项研究，总样本量118）和10MWT（n=6项研究，总样本量156）的统计效能（G*Power 3.1计算）<80%，且其95% CI跨越无效线（FRT: -0.06 to 0.77; 10MWT: 0.00 to 0.74），支持不精确性的“严重评级”。相反，TUG和BBS的证据确定性评为中等，表明虽存在某些担忧（如轻微方法学缺陷或中等异质性），但对估计干预效应的信心相对较高。总体而言，支持TUG和BBS结局干预效应的证据最为确凿，而FRT和10MWT的结论因基础证据确定性低，应谨慎解读。

**讨论**
本系统综述和荟萃分析纳入22项研究。综合合并分析显示，基于VR的疗法相比传统疗法在平衡功能方面取得更显著改善，尤其对TUG和BBS效果稳健。不良事件非本综述预设结局，纳入研究中未偶然报告重大不良事件，提示总体可接受的安全性，但需谨慎解读。荟萃分析证据总体质量为中等（平均PEDro评分6.3），但多数纳入研究存在一些担忧或高偏倚风险，最显著的是分配隐藏（55%的研究未报告充分隐藏）、盲法（几乎所有研究因VR干预性质未能对参与者或治疗师施盲）和失访（44%的研究有不完整结局数据）。这些方法学局限可能导致表现偏倚和选择偏倚，可能高估VR干预的真实效果。此外，比较不同VR干预方式与常规治疗（CT），结果显示VR联合CT对脑卒中患者多数平衡指标的效果优于单独VR或单独CT。从神经生理学和临床角度看，这种协同优势通过多种互补机制介导：首先，CT通过增强核心肌力、改善关节活动度和恢复基本感觉运动整合，建立基础功能，解决基线缺陷（如躯干稳定性弱、下肢肌力不足），这些缺陷常限制单独VR训练的效果。若无此基础，患者可能难以稳定完成VR任务，导致运动代偿或训练中断。其次，VR技术通过沉浸式、任务特异性场景促进神经可塑性。实时视觉、听觉和触觉反馈模拟真实世界平衡挑战，触发平衡控制相关大脑皮层区域（如初级运动皮层、小脑和感觉整合的顶叶）的重组，增强大脑动态调整运动反应的能力，这是单独CT难以实现的优势。第三，VR通过游戏化和交互性提高患者参与度和依从性，减少重复CT带来的枯燥感，确保干预持续实施，这对维持神经可塑性和功能恢复至关重要。第四，组合方式可实现适应性进展。CT提供标准化、中低强度训练以建立耐受性，而VR根据实时表现调整任务难度，确保渐进刺激平衡功能而不致过度疲劳。这些机制整合了CT的结构改善与VR的神经可塑性和依从性优势，最大化康复效果。对于10MWT，VR干预仅显示边缘正向趋势，未达统计学显著性。该趋势可能归因于VR联合跑台训练的协同效应：跑台（经典下肢康复工具）通过固定速度和坡度设置提供标准化“步态节奏引导”，帮助脑卒中患者建立稳定“足跟着地-足趾离地”步态模式，弥补单独VR缺乏“物理步行支持”的不足；而VR提供步态参数（如步行速度、步宽、重心偏移）的实时反馈，并动态调整虚拟场景难度（如增加路面坡度、添加障碍物），使患者能在跑台训练建立的稳定步态节奏基础上进一步优化步态协调和速度控制。此外，剂量-反应分析揭示了VR训练量与平衡结局之间的非线性关系。BBS在大多数训练量下表现出稳定正向效应，提示在应用剂量范围内对静态平衡的持续益处。相反，FRT随训练量增加效应量逐渐减小，表明过量VR训练可能不会为功能性前伸能力带来额外获益。值得注意的是，TUG和10MWT均呈倒U型模式，在中度训练量下观察到最佳改善。这些发现表明，过量VR训练可能导致康复收益递减，可能由于累积疲劳、任务依从性降低或对体力耐受有限的脑卒中患者过度刺激所致。因此，中等VR训练剂量似乎对增强平衡相关移动性和步态功能最有效，为脑卒中VR康复的临床剂量标准化提供了有价值证据。步态功能是下肢平衡能力的关键决定因素。与传统物理治疗患者相比，接受VR治疗的患者在下肢平衡表现方面改善更显著。本研究还系统综合了纳入文献中的步态相关指标：VR与传统治疗在步行速度、步频、步长和步宽方面差异较小，趋势一致有利于VR。显然，步行速度改善仅在短期内具有统计学显著性。相关研究报告，CT和跑台训练在1个月随访期内对步态改善更有利。关于异质性，年龄、干预时长、频率和治疗周期的亚组分析未识别出显著调节因素，但BBS（I²=57%）和TUG（I²=36%）存在中等至较大异质性。未解释的异质性可能源于与VR干预特征和患者基线状态相关的未测量调节因素：（1）VR系统类型：纳入研究使用不同平台（Wii-Fit平衡板、沉浸式VR游戏、VR+跑台），在交互性、反馈精度和任务复杂性方面存在差异，这些因素可能不同影响平衡恢复。例如，完全沉浸式VR（如头戴式显示器）比非沉浸式系统（如Wii-Fit）提供更强的感觉沉浸，可能增强神经可塑性。（2）沉浸水平：研究未一致报告VR干预是沉浸式（感官隔离）还是非沉浸式（与现实环境整合），这一区别可能影响参与度和训练效果。（3）脑卒中严重程度：基线平衡功能（如入组时BBS评分）和脑卒中类型（缺血性vs.出血性）未统一报告，但这些因素可能影响对康复的反应——轻度缺陷患者可能更多受益于VR的交互任务，而严重损伤患者可能需要更基础CT先行。（4）训练内容：VR任务差异很大（如平衡游戏、避障、步态模拟），无标准化方案，导致对平衡相关神经通路的刺激不一致。临床上，未解释的异质性强调了个性化VR康复的必要性：临床医生在设计干预时应考虑VR系统特性、患者对沉浸的耐受性以及基线脑卒中严重程度。例如，非沉浸式VR（如Wii-Fit）可能更适合老年患者或幽闭恐惧症患者，而沉浸式VR可优先用于寻求更高参与度的轻中度缺陷年轻患者。未来研究应标准化报告这些调节因素，以阐明其对结局的影响。值得注意的是，未解释的异质性还可能源于脑卒中阶段（急性/亚急性/慢性）、基线脑卒中严重程度、基线平衡功能、VR系统类型、对照干预强度及具体VR训练内容的差异，所有这些都可能显著影响干预效果和解读。

**局限性**
本荟萃分析存在若干局限性。首先，纳入研究的方法学严谨性因分配隐藏、盲法和失访方面的普遍担忧而受损，可能导致结果偏倚并限制结论的普适性。其次，虽检索了英文和中文数据库（包括CNKI），但仅纳入英文同行评审出版物，可能引入发表和语言偏倚。第三，符合条件的研究数量相对较少（n=22），限制了统计效能，尤其对亚组分析（如按患者性别、特定下肢功能结局指标）和较少报告结局的分析。第四，VR干预方案在各研究间存在差异，但多数集中于一般康复训练，纳入特定有氧或抗阻训练方案的研究明显不足，限制了关于VR与不同运动模式相互作用的结论。第五，亚组分析未能识别出显著调节因素，未解释的异质性持续存在，可能归因于纳入研究中未捕获的未测量因素（如VR沉浸水平、脑卒中严重程度）。最后，GRADE评估显示两个结局指标（FRT和10MWT）证据确定性低，强调需进一步实证研究。有必要开展大规模、高质量、样本量充足的随机对照试验，以验证这些发现，尤其在多种VR干预方式下。

**结论**
当前证据表明，针对脑卒中患者下肢功能的基于VR的干预至少与传统物理治疗同样有效，且VR+CT在BBS和TUG结局上显示更优效果；10MWT的证据仅限于临界正向趋势。此外，VR具有独特优势：良好的安全性、增强患者参与度及兼容多种运动模式，使其成为传统治疗方法的可定制辅助或替代方案。然而，鉴于纳入研究的方法学局限（尤其在分配隐藏、盲法和失访方面）以及中等至低的证据确定性，建议应审慎。VR康复不应替代金标准CT，而应整合到个性化方案中，实施时需根据患者基础功能、脑卒中严重程度和对VR沉浸的耐受性来指导。当前证据表明，VR可能对特定平衡结局提供传统康复的潜在辅助方法。然而，关于长期疗效、可行性、成本效益、依从性和安全性的证据仍然有限。在推荐广泛临床实施之前，需要进一步