《Neurological Research and Practice》：Ethical challenges in treatment-goal transitions in invasively ventilated ALS: a case-based topical review
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摘要：在晚期肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）中，眼球运动常作为意向性沟通的最后一个通路。尽管传统观点认为眼动功能相对保留，但新近证据表明，接受气管切开侵入性通气（tracheostomy-invasive
摘要：在晚期肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）中，眼球运动常作为意向性沟通的最后一个通路。尽管传统观点认为眼动功能相对保留，但新近证据表明，接受气管切开侵入性通气（tracheostomy-invasive ventilation, TIV）的长期存活者可出现进行性眼动功能障碍。因此，基于眼动的沟通在完全丧失前即可逐渐变得不可靠，这对临床决策与预先护理计划（advance care planning, ACP）构成挑战。研究人员通过病例导向的主题综述，整合临床观察与文献证据，探讨眼动功能衰退的轨迹、其对沟通的影响及治疗决策的启示。3例居家接受TIV治疗的ALS患者阐释了关键的临床与伦理难题。跨病例与文献的分析显示，眼动功能衰退呈渐进轨迹，从有效的眼动追踪沟通发展至完全闭锁综合征。研究人员识别出一种“沟通模糊”（communicative ambiguity）的过渡阶段，此阶段残留的眼球信号持续存在，但无法可靠归因于患者自主控制的意向性沟通。该阶段的特征为信号一致性下降，可观察到的反应与其解读确定性之间存在分离，导致评估患者偏好的不确定性。沟通模糊是晚期ALS中临床认知不足但至关重要的阈值，标志着决策模式从直接患者自主向解释性及代理人决策的转变。未能识别这一阶段可能导致对患者意向的误判，损害与目标一致的照护。及时且迭代的ACP需在沟通失效前启动，至关重要。研究人员进一步提出4条治疗目标沟通的临床路径，阐明其在时机选择、症状负担及伦理决策方面的差异化影响。
背景
传统观念认为肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者的眼动功能相对保留，但新证据对这一假设提出了挑战。研究表明，在接受气管切开侵入性通气（TIV）的长期存活者中，眼动功能障碍可能出现，尤其当生存期延长时。非通气ALS患者通常因高碳酸性呼吸衰竭死亡，常伴随二氧化碳麻醉导致的意识水平下降。虽然侵入性通气可显著延长生存期，但无法阻止神经退行性进展。完全沟通丧失已被视为TIV治疗ALS的关键阶段，也是撤除通气的常见原因。德国一项撤除长期通气的ALS队列研究显示，41%的患者存在完全或部分眼肌麻痹。ALS相关的眼动异常包括扫视减慢、平滑追踪受损及抑制控制缺陷，反映了反射性与执行性眼球运动系统的受累，且与疾病的神经病理分期平行。这些改变与更广泛的神经退行性进程同步，可能伴随认知损害与执行功能障碍，球部起病型患者更易出现眼动障碍。快速疾病进展可预测TIV使用后的沟通功能恶化，眼动缺损与运动外临床体征存在相关性。基于眼动追踪的研究揭示了这些缺陷的功能后果：早期改变如反扫视任务错误率升高提示抑制控制与自主凝视调节能力下降；随着疾病进展，患者出现扫视潜伏期延长、扫视欠冲与失调、平滑追踪增益降低；晚期阶段，这些损害汇聚为全面眼动功能障碍，最终可能发展为完全眼肌麻痹的完全闭锁状态。尽管ALS的完全闭锁状态通常被认为是经数年发展的终末阶段，但也有报道显示其可在较短时间内出现。
对于晚期ALS患者，眼球运动常是意向性沟通的唯一通路。眼动追踪沟通系统（eye-tracking communication systems, ETCS）依赖稳定的凝视注视、准确的目标选择与可重复的自主控制。进行性眼动功能障碍中，自主扫视启动减慢会降低沟通速度，扫视欠冲或失调会损害目标选择与校准，反射性眼球运动的抑制受损会增加非预期选择，平滑追踪缺陷进一步干扰基于追踪的交互界面。除中枢性眼动缺损外，外周眼部因素也会显著影响ETCS可用性：视觉注意力集中会降低自发瞬目率，破坏泪膜稳定性，导致眼表暴露与不适，抗胆碱能药物与精神类药物可能加剧这些效应。此外，ALS患者的泪液分泌似乎有所减少。
ETCS可靠性下降不仅体现在数量上（交互变慢、效率降低），更体现在质量上（凝视信号的模糊性增加）。患者仍可能产生凝视注视、微小眼睑运动或孤立的眼球方向偏移，但区分意向性运动、疲劳相关运动与反射性运动逐渐变得困难。研究人员将这种状态定义为“沟通模糊”，指眼球信号无法再被可靠归因于意向性、可重复且由患者控制的沟通的状态。
ALS病程中35%–45%的患者会出现轻至中度认知损害，15%最终符合额颞叶痴呆（frontotemporal dementia, FTD）诊断标准。值得注意的是，FTD特征可导致认知与行为改变，损害决策能力，进一步使该阶段患者偏好的解读复杂化。
沟通模糊阶段代表了一个临床关键的过渡期：患者仍保留沟通能力，但处于即将丧失这一能力的紧迫风险中。在此窗口期内，必须明确治疗目标是否及何时应从生命维持治疗转向以姑息、症状为导向的策略，无论是否撤除营养支持或通气等生命维持治疗。若未及时应对这一转变，后续沟通能力的丧失将使患者意愿无法得到确认，决策不得不由代理人在高度不确定性下进行。家庭成员与法定代理人可能感到被迫代患者做出生死抉择，高达30%参与此类决策的亲属会出现符合创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的症状。
沟通模糊阶段也见于多种其他临床情况，但在ALS中具有特殊意义。结合TIV的使用，它可能迫使患者、家属与医疗提供者面临极具负担的治疗决策。预先护理计划（ACP）为应对这一挑战提供了结构化框架，使患者能够基于个人价值观与信念，定义并记录对未来医疗治疗的偏好，包括继续或限制生命维持干预的条件。
神经科医生在ALS晚期阶段的常规照护中参与度往往降低，因为患者无法前往门诊，且家庭访视稀缺。然而，神经科医生在识别这一关键时间窗、启动及时结构化讨论中扮演核心角色。实践中，照护常由专科姑息居家团队提供，因此跨学科的紧密协作至关重要。在许多医疗体系中，这类患者既无法入住缺乏侵入性通气能力的姑息疗护单元，也不会为撤除治疗转入重症监护室，使得居家照护成为临终管理的首要场景。
尽管完全沟通丧失已在临终决策背景下被广泛讨论，但其前的、以信号日益不可靠与模糊为特征的时期仍缺乏理解与临床伦理指导。在此阶段，患者自主与知情同意决策的基本假设受到挑战，因为无法确定观察到的反应是否仍可解读为有效意愿表达。这引发了核心问题：何时先前表达的偏好应优先于模糊信号？在临床医生与代理人决策者面对高度不确定性时，应如何引导治疗决策？
为回应这些问题，本主题综述旨在综合关于沟通模糊的临床特征与概念化、以及对接受TIV的ALS患者决策与ACP的伦理与实践影响的证据。
方法
研究人员开展了病例导向的主题综述，聚焦于晚期ALS进行性眼动功能衰退、沟通丧失与治疗目标转换的交叉领域。文献通过针对性非系统性检索PubMed及相关文章参考文献获得，检索词组合包括“肌萎缩侧索硬化症”“气管切开侵入性通气”“眼肌麻痹”“眼球运动”“沟通丧失”“眼动追踪沟通”“预先护理计划”“治疗目标”“撤除通气”“临终照护”。筛选以临床相关性与概念贡献为指导，重点关注涉及侵入性通气下晚期ALS、眼动追踪系统沟通、ACP及临终决策的研究。
为阐释临床与伦理挑战，纳入了德国巴伐利亚州专科居家照护项目中3例接受TIV的ALS典型病例。研究获慕尼黑路德维希-马克西米利安大学伦理委员会批准（项目编号21–0991），所有患者或其法定代理人均签署知情同意书。
病例阐释
病例1：64岁女性，脊髓起病型ALS，初始拒绝侵入性通气，后因急性呼吸功能恶化同意气管切开与经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。其预先指示明确规定，一旦眼动沟通丧失即应停用机械通气。气管切开后16个月（病后30个月），眼动功能恶化导致ETCS无法使用。气管切开后25个月，仅残留水平凝视与不一致的眼睑信号，导致对其决策能力的“深度不确定性”。基于预先指示，姑息团队与家属同意未来感染时停用抗生素，但这引发护理人员道德困境——他们将细微的眼球颤动解读为“求生意志”。兄弟姐妹间就角膜炎症所致疼痛是否延长了痛苦产生分歧。患者在经历长期极微量、不可靠沟通后离世，距确诊53个月（气管切开后40个月）。
病例2：44岁男性，确诊ALS后1个月急诊行气管切开术。初期通过ETCS维持沟通，曾要求全力重症监护以陪伴幼女成长，但声明若ETCS沟通失败将重新考量生命维持治疗。尝试明确治疗限制引发显著情绪困扰，患者拒绝进一步讨论。随着眼动控制变得不稳定，专科姑息照护团队介入以支持ACP并处理心理社会与存在主义关切。患者表达了对生命的强烈依恋，尤其与父亲身份的认同紧密相关。他可接受疾病危机时的延寿治疗，前提是能居家——他恐惧住院可能导致无法返家，违背在家离世的愿望。他难以界定治疗目标转换的明确界限，最终提议在进入近乎闭锁状态（near-locked-in state, LIS）后试行6个月生命维持，再考虑撤除治疗。病后25个月，垂直眼动消失，仅存不稳定的水平凝视，标志进入完全闭锁状态（completely locked-in state, CLIS）。尽管此前犹豫，他在病后29个月通过可重复的水平眼动请求因肺炎入院重症监护。随后10天的重症监护被其妻描述为极度痛苦。两个月后，所有可靠沟通丧失，跨学科伦理委员会判定继续通气已不符合其先前表达的价值观。妻子解读其既往陈述为：患者不愿在某一虽未精确界定但明确存在的节点后继续通气。随着患者神经功能恶化，家庭心理社会负担加剧，妻子逐渐情感抽离，专注于职业责任与育儿，女儿则担忧父亲正在受苦。达成共识后，复发肺炎期间停用抗生素、营养与补液。一名远亲提出严重指控，称团队任由患者饥渴而死，尽管姑息团队反复解释说明。患者于确诊后34个月（气管切开后33个月）离世。
病例3：56岁男性，SOD1相关ALS，接受托夫生（tofersen）治疗，这成为重要的心理希望来源。确诊后18个月行气管切开术，病情稳定数月，直至反复脓毒症并发症及因疲劳与瞬目频率下降导致ETCS失效，生活质量下降。他强调沟通的核心重要性，称丧失表达需求与愿望的能力将是关键阈值，但同时表示在家人陪伴下仍存在有意义的生活质量。病后36个月，高碳酸血症发作增加，与专科姑息团队进行的ACP讨论决定避免再次住院，居家处理危机。随后数周，他表达希望丧失，开始考虑在完全沟通丧失前撤除通气。随着警觉性下降时段增加，通过眨眼进行“是/否”沟通的机会愈发稀少，伦理病例讨论认定已达阈值——患者不再认为自身状况值得延续。讨论后，他通过眨眼向其成年子女确认不愿继续生命维持治疗的意愿，这是最后几次成功沟通之一。随后启动姑息镇静，停用人工营养与补液，并于确诊后41个月（气管切开后23个月）在家人陪伴下撤除通气。此后，密集居家照护服务机构提出异议——尽管其代表参与了伦理病例讨论，仍质疑决策是否充分反映患者意愿。这凸显了即使经过共识导向的决策过程，伦理张力与回顾性不确定性仍可能持续。
文献整合
眼动功能衰退对ALS决策与预先护理计划的影响
ACP是ALS多学科照护的核心组成部分，神经病学指南推荐将其纳入常规，强调需讨论预后、治疗选择与患者偏好。鉴于疾病的进展性及丧失沟通能力的风险，及时的ACP使患者能够阐明其价值观与治疗目标，包括对胃肠造瘘、通气等生命维持干预的偏好。神经姑息照护的早期整合与更好的照护协调、服务递送及更高的预先医疗指示完成率相关。尽管如此，ALS中ACP的实施仍不一致。近期系统评价显示国际范围内预先指示的普及率与内容存在显著差异；德国一项调查发现，48%的预先指示明确将沟通能力丧失列为停止延寿治疗的条件，但仅44%的案例记录有医疗咨询。这表明，尽管患者意识到预知未来自主性丧失的重要性，但结构化、受支持的ACP并未持续实现。
ALS中的决策受心理、关系、文化、精神与时间因素影响，是疾病进展、情绪应对、关系动态与时间延展性自主之间的交互结果。质性研究显示，患者与家庭将ACP体验为应对进行性丧失的持续过程，同时维持希望与控制感，常采用当下导向的视角。专业人员常发起关于医疗临终决策的讨论，而患者与家庭更强调关系责任、情绪准备度与生活质量，凸显了ACP超越纯医疗决策的多维本质。ALS中的决策并非离散事件，而是随时间演变，可能出于保留自主与身份的目的被刻意推迟，或因“残疾悖论”而被撤销。虽然这种推迟可视为自我决定的表达，但也存在风险：疾病进展，尤其是眼动功能衰退，可能同时限制干预的可行性与患者表达偏好的能力，导致表达价值观与指导未来照护的机会不可逆地丧失。新近证据证实，延迟讨论是反复出现的临床现实，增加了关键决策在可靠沟通已受损后才被处理的风险。
沟通模糊的“灰色地带”
三个病例表明，ETCS进行性失效与最终的眼肌麻痹为晚期ALS引入了独特的伦理与临床挑战。由于眼球运动常是患者表达的最后通路，其渐进性恶化动摇了决策基础，使预先指示的解读复杂化，并挑战了持续治疗与患者偏好的契合度。沟通困难是TIV使用后患者与家属最常报告的担忧之一，但沟通不确定阶段在现有ALS生活质量文献中基本缺失。
ETCS失效通常是渐进而非突发的，患者、家庭与照护团队会经历努力程度增加、错误率上升、挫败感与疲劳累积的过程。在沟通模糊阶段，残留但不可靠的眼球运动仍可能被解读为有意义的沟通，即便患者产生意向性信号的能力已严重受损。研究人员因此将沟通模糊定义为一种过渡状态：可观察到的沟通信号持续存在，但无法再可靠归因于意向性、患者控制的表达。这种状态在ALS照护中产生伦理张力，因为可观察信号尽管其意向性状态不明，仍持续影响临床决策，且可能因认知改变进一步复杂化——而认知改变本身又因沟通模糊难以确诊。病例1中残留的眼球颤动被分别解读为意向性沟通与求生意志，病例2中不一致的眼动信号加剧了治疗目标决策的不确定性，均体现了这种张力。因此，沟通模糊代表了ALS的关键阈值，标志着决策从直接患者自主向解释性及代理人决策的转变。
ALS中的沟通丧失不仅是临床转变，更是关系过程。家庭可能将互动的渐进丧失体验为（预期性）哀伤，而医护人员，尤其是长期重症照护环境中的护士，可能与患者建立深厚联结，使其职业角色复杂化。对医护人员而言，沟通障碍是显著负担的来源，阻碍其理解患者意愿、让患者参与决策及尊重其自主。证据强调了ALS临终决策，尤其是撤除通气过程中的显著情绪负担。护理团队与临床医生均将此过程体验为高度痛苦、耗时、情绪密集，有时伴随长期心理影响。护理视角证据进一步阐明沟通衰退如何直接影响临床实践中的决策，并在患者意图与偏好无法可靠评估时促成伦理模糊。尽管非语言与共情性互动有助于维持关系联结，但往往缺乏复杂医疗决策所需的精确性。当既往记录的患者偏好与照护者对转向临终照护的抵触发生冲突时，可能产生道德困境。因此，伦理挑战不仅限于尊重个体自主，还涉及在沉重情绪压力下解读患者意愿的复杂人际过程。这些伦理张力因照护内部不同的关系视角而加剧，如病例1所示：家庭成员将持续治疗解读为延长痛苦，而护理人员则将残留信号视为求生意志的体现。
医护人员与家庭间的信任可促进共同决策，而信任缺失——尤其在沟通受限情境下——可能导致照护者控制欲增强、情绪紧张及以人为中心照护的障碍。在此背景下，沟通障碍不仅限制患者自主，更重塑了决策动态。
在沟通模糊且ACP缺失或不充分的背景下，决策常“默认”转移至亲属或临床医生，增加冲突风险。若决策转移至亲属或临床医生，通常基于既往对话、总体态度或推断偏好，而非明确指示。这凸显了在晚期ALS与沟通受损背景下替代判断的伦理脆弱性，即便这些判断已由代理人记录在预先指示中。这种转移引入了显著的伦理脆弱性，当照护者必须在患者既往记录的意愿与解读不确定晚期信号的情绪压力之间斡旋时，可能引发道德困境。
临床实践启示
基于上述经验，接受TIV的ALS患者的ACP必须从离散事件重构为迭代性与前瞻性的过程，并特别针对眼动功能衰退进行调整。疾病快速进展的患者发生眼肌麻痹的风险尤高，因为早期需要TIV且在发病24个月内完全四肢瘫似乎是严重沟通障碍的预测因子。
将沟通衰退归因于疾病进展，有助于家庭与照护团队理解不确定性并减轻道德困境，降低归咎于照护者或技术的风险。对临床团队而言，识别ETCS衰退的首发征象应作为重新评估治疗目标的强制性触发点。
然而在实践中，接受TIV的ALS患者常在居家环境中管理，可能无法定期接受神经科医生的随访。这造成了照护的结构性断层，增加了错过沟通模糊前 anticipatory ACP关键窗口的风险。神经科医生与姑息照护团队的紧密持续协作至关重要，既要确保治疗目标讨论在沟通尚足够可靠时进行，也要为临终阶段提供持续支持。理解患者与照护者对姑息照护需求的视角日益受到重视，德国一项全国性多中心研究正对此进行探索。
从临床视角出发，研究人员提出当考虑TIV治疗ALS患者转换治疗目标时可采取的四条主要路径。这些路径源于研究人员在ALS神经姑息照护及重度获得性脑损伤长期通气患者照护中的临床经验，并非源自既定概念模型。这些选项需与患者的偏好、价值观及既往表达的意愿仔细对齐。确定最合适的路径与时机需要个体化、平衡的方法，同时考虑患者的沟通能力、症状负担、心理社会背景及家庭与照护团队的视角。同时，决策保持动态，可能需要根据临床变化重新审视与修订。因此，此阶段的决策与其说是选择最佳选项，不如说是在疾病进展与不确定性增加的背景下，持续协商一条始终契合患者目标的照护轨迹。
对医护人员的结构化专业支持至关重要。证据显示ALS临终决策，尤其是撤除通气过程中的深刻情绪负担，临床医生将其体验为高度痛苦、耗时、情绪密集，有时伴随持久的心理影响。临床伦理咨询、跨专业病例讨论、心理社会与精神支持有助于解读不确定信号，支持基于既往表达意愿的决策，并帮助缓解情绪负担。
结论
ALS进行性眼动功能障碍是疾病进展的重要临床标志，对沟通与决策具有深远影响。然而，除运动功能丧失外，基于眼动的沟通渐进性恶化引入了一个临床关键的过渡期。由于眼动追踪沟通常是仅存的互动通路，其渐进性不稳定创造了评估患者意图的不确定性阶段，这对临床决策与ACP具有重要影响，因为患者自主性的评估变得日益困难。沟通模糊是ALS中关键却未被充分认知的阶段，在此期间患者意图的可解读性从根本上变得不稳定。未能识别这一阶段可能导致对沟通信号的误判，损害决策的伦理有效性。
前瞻性与迭代性ACP至关重要，不仅在于早期记录患者偏好，更在于预知可靠沟通丧失的可能性。跨学科协作，包括神经科、姑息照护与心理支持，对于在直接沟通不再可行时确保决策与既往表达的价值观保持一致具有重要意义。
重要的是，本综述的结果强调，ALS中的沟通丧失并非离散事件，而是一个可能包含临床相关沟通模糊期的渐进过程。识别并应对这一转变对于降低误判风险、支持家庭与医护人员、确保晚期疾病中伦理健全的决策至关重要。
