综述：炎症性肠病与全关节置换术后假体周围关节感染风险：一项基于现有文献的系统评价

《Advances in Orthopedics》：Inflammatory Bowel Disease and Risk of Periprosthetic Joint Infection After Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review of the Current Literature

　　

背景：假体周围关节感染（Periprosthetic Joint Infection, PJI）是全关节置换术（Total Joint Arthroplasty, TJA）后严重并发症。炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）因慢性系统性炎症、肠屏障功能障碍、营养不良及免疫抑制治疗暴露，可能升高该风险；但现有骨科相关证据稀疏且异质性较高。方法：本系统评价遵循PRISMA 2020原则及PRISMA 2020摘要建议修订。核心研究问题为：接受全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）或全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）的IBD患者，其PJI或脓毒性翻修风险是否升高。纳入报告克罗恩病、溃疡性结肠炎或未分型IBD患者关节置换相关感染结局的队列研究与病例对照研究用于主要分析。为确保科学性，描述非假体性骨髓炎的病例报告被排除出主要定量分析及单独采用CARE原则评估作为情境性质性证据。原始评价过程前未完成前瞻性方案注册。结果：修订后评价纳入2项适合主要分析的回顾性队列研究，以及2篇保留于独立性质性附录的病例报告。主要分析共纳入22320例接受关节置换的IBD患者，对照为非IBD大型队列。1项THA登记研究显示IBD患者脓毒性翻修风险更高；1项TKA数据库研究显示克罗恩病与溃疡性结肠炎患者术后PJI比值比均升高。由于两项研究在关节类型、随访时长及结局定义上存在差异，研究人员认为直接定量合并不适用。结论：现有证据提示IBD可能与关节置换后感染相关失败风险升高相关，但因仅2项回顾性队列研究直接探讨该问题，证据确定性为低至极低。未来研究应采用标准化PJI定义，详细报告疾病活动度与免疫抑制治疗情况，并前瞻性明确超额风险源于IBD本身或可改变的围手术期因素。

1. 1.
   引言
   假体周围关节感染（PJI）是全关节置换术（TJA）后最令人担忧的并发症之一，常需长期抗生素治疗、分期翻修手术、重大功能牺牲及高额医疗支出。常规关节置换临床实践中，术前风险评估既关注肥胖、糖尿病等传统危险因素，也关注与宿主防御受损相关的慢性炎症性疾病。炎症性肠病（IBD）包含克罗恩病与溃疡性结肠炎，是以免疫失调、肠道通透性改变及频繁暴露于糖皮质激素、生物制剂与其他免疫调节剂为特征的慢性复发性炎症性疾病。综合临床管理与共识指南强调这类慢性疾病具有全身性影响。这些潜在病理生理机制——包括营养对肠道通透性与肠道菌群的深远影响——为IBD与关节置换术后感染之间的关联提供了较强的生物学合理性。同时，任何超额风险可能反映疾病活动度、营养不良、贫血、糖皮质激素使用或用药时机等混杂因素的作用，而非单纯IBD诊断本身。本评价初版混合了关节置换相关PJI研究与无假体骨髓炎病例报告，经编辑反馈后，评价重新聚焦于单一核心问题：IBD是否与THA或TKA后PJI或脓毒性翻修风险升高相关。无假体骨髓炎现仅作为情境证据单独处理。因此，本修订评价的首要目标是汇总IBD患者关节置换相关PJI结局的现有临床证据，次要目标为按关节类型、随访区间，以及（在可获得情况下）IBD亚型、疾病活动度与免疫抑制药物暴露情况描述相关证据。
2. 2.
   材料与方法
   2.1 研究设计与方案
   本系统评价遵循PRISMA 2020框架及PRISMA 2020摘要建议。原始评价过程前未完成前瞻性方案注册，已作为方法学局限性予以说明。研究方案已在开放科学框架（OSF）前瞻性注册，可通过指定网址访问。
   2.2 纳入标准
   主要分析中研究符合以下条件方可纳入：（1）评估成人克罗恩病、溃疡性结肠炎或未分型IBD；（2）纳入接受THA或TKA的患者；（3）报告关节置换相关感染结局，具体为PJI、脓毒性翻修或明确累及人工关节的术后深部感染。以下内容被排除出主要分析：综述、社论、信件、方案、无可用提取数据的会议摘要、天然关节感染或无假体骨髓炎研究，以及未涉及人工关节结局的病例报告/病例系列。无假体骨髓炎病例报告仅保留于性质性附录中，以维持临床情境，但不与核心PJI问题混淆。检索策略结合受控词汇与自由词。虽纳入“脊柱椎间盘炎”“憩室炎”“菌群失调”等术语以捕捉假体周围感染的潜在间接关联或全身前驱因素，但最终筛选严格限定于直接报告关节置换相关结局的研究。代表性检索式见附录A。
   2.3 信息来源与检索策略
   检索PubMed、Embase、Scopus与Cochrane图书馆自建库至2024年7月的文献。修订版检索策略经重写以确保可重复性，并与聚焦的评价问题保持一致。各数据库代表性检索式见附录A。
   2.4 研究筛选与数据提取
   去重后，由两名研究人员独立筛选标题与摘要，再依据纳入标准评估全文。分歧通过与资深作者讨论解决。针对每项纳入的队列研究，提取以下数据：研究设计、国家与数据源、关节类型、IBD亚型、样本量、对照队列、随访周期、感染结局定义、原作者报告效应量，以及PJI或脓毒性翻修相关发现。在可获得情况下，还提取潜在效应修饰因子与混杂因素，包括疾病活动度、营养状态、糖皮质激素暴露、生物制剂治疗、贫血与吸烟情况。
   2.5 效应量
   效应量按原研究报告的格式提取。鉴于合格文献均为异质性较高的回顾性队列分析，修订稿直接报告比值比、基于登记的脓毒性翻修率与原发事件比例，未进行统计转换或合并重算。
   2.6 偏倚风险与证据确定性
   仅对队列研究应用非随机研究方法学指数（Methodological Index for Nonrandomized Studies, MINORS）工具。针对性质性病例报告，遵循CARE（CAse REport）指南以确保系统报告，但此类研究被排除出主要定量分析与证据确定性判定，以维持科学严谨性。由于证据基础完全由回顾性观察性研究构成，且在混杂控制、结局定义与报告精细度方面存在重要局限，整体证据确定性经叙述性判定为低至极低。该叙述性判定在概念上与GRADE式解读一致，反映了观察性设计、间接性、不精确性及可能的残余混杂。
   2.7 数据合成策略
   修订稿未进行定量合并效应估计，原因是仅2项异质性较高的队列研究直接探讨聚焦的评价问题，且二者在关节类型（THA对比TKA）、随访时长与感染定义上差异显著。结果按关节类型与结局定义分别进行描述性合成。情境性病例报告于表A1中单独总结，不计入主要PJI分析表格。
   2.8 报告偏倚评估
   未进行正式报告偏倚评估，原因是仅2项异质性较高的队列研究直接探讨聚焦的评价问题，使得漏斗图等定量方法无法解释。然而，不能排除发表偏倚与选择性结局报告的可能性，尤其是IBD领域阴性关节置换研究结果可能存在报告不足。
3. 3.
   结果
   3.1 研究筛选
   初始检索共识别271条记录。经标题与摘要初步筛选，排除259条重复记录或聚焦IBD总体管理、非骨科并发症、缺乏人工关节感染特异性数据的研究，剩余12篇报告进入全文 eligibility 评估。经详细审阅，8篇因聚焦无假体感染或不契合重新聚焦的研究问题被排除，最终纳入4项研究。最终证据集包含2项用于主要分析的回顾性队列研究，另2篇无假体骨髓炎病例报告按CARE原则单独保留并仅用于情境讨论。
   3.2 纳入研究的偏倚风险
   基于MINORS评估，两项纳入的队列研究方法学质量中等，但仍存在回顾性数据库研究的典型局限。主要关注点为混杂控制不完善、缺乏疾病活动度与免疫抑制暴露的精细信息，以及感染结局判定的非统一性。
   3.3 按关节类型划分的主要结局
   THA方面，Moran等评估2604例接受THA的IBD患者，报告其脓毒性翻修风险高于非IBD对照。在登记分析中，IBD患者的总体校正翻修概率更高，且脓毒性原因在IBD队列翻修中所占比例更大。TKA方面，Remily等评估19716例接受TKA的IBD患者，发现其术后PJI风险高于无IBD患者。术后2年PJI比值比在克罗恩病与溃疡性结肠炎中均升高，提示超额感染风险并非局限于某一IBD亚型。
   3.4 疾病亚型、疾病活动度与药物暴露
   IBD亚型信息仅在TKA队列中可得，该研究分别报告了克罗恩病与溃疡性结肠炎的结局。THA登记研究将患者笼统归类为IBD，未提供疾病特异性亚组结局。两项队列研究均未根据内镜、影像学、生化或临床疾病活动度充分分层结果。同样，两项研究均未提供足够精细的糖皮质激素剂量、生物制剂暴露或治疗时机数据，无法明确超额风险是由活动性IBD、免疫抑制或二者共同驱动。
   3.5 结局定义的异质性
   现有文献的一项主要局限是感染结局定义的非统一性。当代PJI诊断框架——如IDSA 2013、ICM 2018与EBJIS 2021——不可互换，因其在微生物学、窦道形成、血清生物标志物、滑膜分析与术中发现的权重分配上存在差异。为回应编辑关于科学严谨性的关切，本研究分析了采用经记录的临床或行政PJI定义的研究。但必须指出，纳入的队列研究中，感染结局通过登记代码或索赔数据识别，而非由单一统一的当代共识定义（如ICM 2018或EBJIS 2021）裁定。Moran等采用登记编码的THA后脓毒性翻修，Remily等采用索赔数据识别的TKA术后PJI。由于这些终点彼此不完全等价，也不同于现代共识定义，直接可比性有限，合并推断并不可靠。
   3.6 排除出主要分析的情境证据
   两篇病例报告描述了克罗恩病患者的骶骨或椎体骨髓炎。这些报告因涉及无假体感染而非关节置换后PJI，被排除出主要分析。其性质性总结见表A1，且不计入主要结局表格。
   3.7 报告偏倚
   由于仅2项直接相关队列研究可用，无法通过正式实证方法评估发表偏倚。报告偏倚仍有可能存在，尤其是行政与登记研究可能不会以标准化方式发表阴性亚组分析。
   3.8 证据确定性
   针对聚焦的PJI问题，证据确定性判定为低至极低。该判定反映了观察性设计、结局定义不一致、疾病活动度与用药时机相关的间接性，以及因合格研究数量极少导致的不精确性。
4. 4.
   讨论
   本修订评价有意将临床问题收窄至IBD患者关节置换后PJI或脓毒性翻修风险。一旦将无假体骨髓炎报告从主要数据集中分离，可见证据基础极为有限：仅2项回顾性队列研究直接为核心问题提供依据。即便在此有限的证据基础内，两项研究指向同一方向。THA登记研究提示IBD患者脓毒性翻修风险更高，TKA索赔研究报告克罗恩病与溃疡性结肠炎患者术后PJI比值比均升高。这与更广泛的文献一致：克罗恩病与术后住院时间延长、医疗成本升高及关节置换后并发症增加相关，且该人群总体翻修率与并发症率更高。多项研究证实IBD显著升高PJI累积风险，并与关节置换患者不良事件风险增加稳健相关。然而，由于两项研究考察的关节类型、随访周期与感染定义不同，效应幅度无法可靠合并。生物学合理性支持真实关联的存在。慢性肠道炎症、肠道通透性改变、菌群失调、营养不良及频繁需要使用糖皮质激素或生物制剂，均可能损害宿主防御或伤口愈合。但现有数据无法区分疾病本身的作用与疾病严重程度、药物暴露或围手术期衰弱的影响。PJI定义的异质性值得特别关注。现代诊断体系如IDSA 2013、ICM 2018与EBJIS 2021在阈值结构与临床、微生物、实验室标准的相对重要性上存在差异。由于纳入研究依赖登记编码脓毒性翻修或行政编码，而非统一裁定的定义，现有证据易受错误分类影响，应谨慎解读。整体证据确定性为低至极低。两项主要研究均为回顾性，一项基于登记，另一项基于索赔，且均未充分报告疾病活动度、营养状态、糖皮质激素负荷、生物制剂时机或围手术期优化情况。这些因素是具有临床意义的潜在混杂因素，可能修饰真实感染风险。从实用骨科角度，现有文献支持提高警惕而非得出确定性结论。IBD患者术前优化应包括仔细评估营养状态、贫血、吸烟、肥胖与药物暴露，尤其糖皮质激素与生物制剂。与接诊胃肠病学家讨论有助于确定择期关节置换是否应在疾病控制更佳阶段或调整治疗后安排。该人群的共享决策尤为重要。应告知患者，现有证据提示关节置换后感染相关并发症风险可能升高，但证据质量仍然有限，且IBD活动度与治疗的确切贡献尚未明确。未来研究应前瞻性应用标准化PJI定义，区分THA与TKA，区分克罗恩病与溃疡性结肠炎，报告疾病活动度与用药时机，并明确超额风险是否集中于特定亚组，如接受糖皮质激素治疗或处于疾病活动期手术的患者。
5. 5.
   结论
   直接探讨IBD与关节置换相关PJI的可用证据非常有限。经重新聚焦评价核心临床问题后，仅2项回顾性队列研究符合主要分析资格。这些研究提示IBD可能与THA或TKA后感染相关失败风险升高相关，但证据确定性为低至极低，目前无法得出可靠的合并效应估计。在临床层面，骨科团队应重视术前优化，与胃肠病学同事共同审核免疫抑制药物使用情况，并采用共享决策模式对患者进行告知。亟需采用标准化PJI标准与详细IBD表型分析的前瞻性研究。

Funding

本系统评价未获得专项资助。开放获取出版由Universita Cattolica del Sacro Cuore通过Wiley-CRUI-CARE协议支持。

Ethics Statement

本研究为对已发表文献的系统评价，不涉及直接接触人类参与者或机密个人数据，无需伦理批准。

Conflicts of Interest

作者声明无利益冲突。

附录A：可重复检索策略草案

以下数据库特异性检索式反映本评价使用的修订后策略，覆盖自建库至2024年7月的记录。使用了相关MeSH与Emtree术语（如适用），以及包含特定IBD亚型的自由文本关键词。各数据库检索式详见正文。表A1为排除出主要分析的病例报告性质性总结，分别说明其临床情境、排除原因与核心信息。

Data Availability Statement

检索策略、筛选框架与提取的研究特征已在文稿附录中报告。支撑修订后叙述性合成的其他澄清材料可通过合理请求向通讯作者获取。

Supporting Information

其他支撑信息可在在线支撑信息部分查阅。