《Diabetic Medicine》：Embedding psychological care in diabetes services: Why it's time to innovate and integrate
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本叙述性综述综合了当前关于糖尿病护理心理维度的知识，识别了证据和实践中的空白，并提出了将心理护理嵌入常规糖尿病服务的创新路径。方法：基于研究人员在糖尿病和行为科学方面的专业知识，辅以半结构化文献检索，本综述整合了来自定量研究、定性研究、临床经验和生活经验视角的
本叙述性综述综合了当前关于糖尿病护理心理维度的知识，识别了证据和实践中的空白，并提出了将心理护理嵌入常规糖尿病服务的创新路径。方法：基于研究人员在糖尿病和行为科学方面的专业知识，辅以半结构化文献检索，本综述整合了来自定量研究、定性研究、临床经验和生活经验视角的发现。证据在护理模型、研究与评价、实施与政策以及患者报告结局测量（PRO）进展等领域进行了分析。结果：糖尿病心理护理在通过分层模型提供时似乎最为有效：常规痛苦评估、一线心理教育以及必要时获取专科治疗。证据表明，这些方法可减轻痛苦和抑郁症状，但血糖效应仍存在差异。整合受到结构性障碍的限制，如碎片化的医疗系统、有限的报销和训练有素的专业人员短缺。科学空白包括老年人、移民人群和罕见糖尿病亚型的代表性不足，以及缺乏纵向研究。实际挑战（诊所时间压力、数字不平等、污名化）进一步阻碍了采用。评估问题也持续存在，冗长的工具限制了常规使用。未来需要跨学科和阶梯式/匹配式护理模型、包容性和参与性研究，以及支持报销和劳动力发展的政策框架。自适应、精简和文化敏感的测量工具的进步对于确保系统性地识别和解决心理需求至关重要。结论：心理护理不是糖尿病护理中的奢侈品，而是有效、以人为中心的实践的核心组成部分，对于实现整体、公平和可持续的服务至关重要。
1 INTRODUCTION
糖尿病是全球重大健康挑战，患病率持续上升。国际糖尿病联合会（IDF）2025年报告显示全球超过10%人口患有糖尿病。心理共病（如糖尿病痛苦、抑郁、焦虑）与自我管理脱节、血糖控制不佳、并发症及生活质量下降存在双向关联。尽管指南推荐将心理护理作为常规糖尿病服务的核心组成部分，但其实际整合仍不充分，心理因素常被忽视。本文旨在综合当前知识，识别证据与实践中的空白，并提出创新与整合路径。综述整合了定量研究、定性研究、临床经验及生活经验视角，并明确区分了不同证据来源的使用方式。
2 WHAT IS KNOWN
2.1 Psychological dimensions of diabetes
糖尿病患者的心理负担已充分记录。抑郁和焦虑发生率约10%–40%，高于一般人群。糖尿病痛苦（diabetes distress）被确认为具有临床意义的独立概念，与自我管理行为直接相关。高痛苦或抑郁症状的个体在血糖监测、饮食选择及治疗依从性方面更易出现困难，进而影响血糖结局并增加并发症风险。不同糖尿病类型和人群存在差异，例如胰岛素注射、饮食行为、体重及社会偏见等因素。罕见类型如青少年发病的成人型糖尿病（MODY）和成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）带来额外不确定性。年龄、性别及文化背景进一步塑造心理体验。
2.2 Integrating psychological care into medical care: State of the evidence
肿瘤学和心脏病学领域已证明分层心理护理模型的有效性：常规痛苦评估、一线心理教育及必要时专科治疗。糖尿病领域进展较慢，早期筛查（如使用糖尿病痛苦量表）可提高检测率，但若无随访路径则无法改善结局。后续研究转向实施科学，例如英国D-stress项目评估常规筛查联合结构化随访对1型糖尿病成年患者的益处，美国ARISE试验（计划2026年招募）将评估系统性筛查联合干预对2型糖尿病的效果。国际SWEET儿科登记分析显示，易获得心理服务的中心糖尿病酮症酸中毒发生率更低，糖化血红蛋白（HbA
1c）水平略低。心理教育干预（由护士或糖尿病教育者提供）可改善糖尿病痛苦和抑郁症状，部分研究显示对血糖结局也有益处。专科治疗（如认知行为疗法、正念、接纳与承诺疗法）对持续痛苦或共病心理障碍（如抑郁、焦虑、创伤、进食障碍）有效，但效果不一。
2.3 Assessing and discussing psychological outcomes
患者报告结局（PRO）的测量对嵌入心理护理至关重要。需区分PRO（健康状态、症状、生活质量）与患者报告输入（偏好、需求、照护体验）。常用工具包括糖尿病痛苦量表（DDS）、糖尿病问题领域量表（PAID）、患者健康问卷-9（PHQ-9）及广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）。儿童和青少年专用工具如Mind Youth问卷。尽管研究证据充分，这些工具在常规实践中的实施仍有限，导致心理负担被忽视。PRO应作为启动临床对话的手段，而非目的本身。
2.4 The role of the psychologist
心理学家在糖尿病护理中的角色因环境而异。临床心理学家、健康心理学家、咨询心理学家及社区心理学家各有专长。国际糖尿病心理社会方面（PSAD）研究组正在绘制不同国家的情况，发现显著差异：部分诊所心理学家极少参与或缺乏糖尿病专业知识，而另一些则作为永久成员嵌入。2026年将发布状态报告。研究表明，心理护理并非必须由心理学家独家提供：可扩展模型依赖心理学家提供培训、咨询和监督，而一线干预由其他健康专业人员或经过培训的同伴实施。例如LISTEN试验中，由糖尿病教育者、护士和营养师提供的低强度远程问题解决干预，在减轻轻度至中度糖尿病痛苦方面优于常规护理。
3 WHERE ARE THE CURRENT BARRIERS
3.1 Structural and organizational barriers
健康系统碎片化使心理护理与常规糖尿病服务分离。基础设施不足（缺乏空间、数字系统、人员配置模型），报销机制不充分，训练有素的专业人员短缺。Segal等估计，初级保健环境中每1000名糖尿病患者需约两名全职等效心理学家，但无任何健康系统接近此水平。PRO实施需要培训健康专业人员及糖尿病患者，以“正常化”心理关注。护理者（如父母、伴侣）的心理需求常被忽视，许多系统限制心理服务仅提供给患儿本人，形成结构性缺口。
3.2 Scientific gaps
心理干预对1型和2型糖尿病的效果证据较充分，但较少研究涉及老年人、移民人群及罕见糖尿病亚型。社会经济地位低或健康素养有限的个体常被排除。多数研究关注短期结局，缺乏纵向研究评估长期心理及临床结局（如血糖结局、并发症、医疗利用）。价值导向医疗（value-based healthcare）要求证明心理护理对有意义结局的可测量贡献。
3.3 Practical challenges
诊所时间压力大，难以在不干扰工作流程的情况下纳入心理评估或干预。数字健康解决方案（如电子健康平台、移动应用）可能扩大心理护理，但数字不平等（技术获取受限、低数字素养、文盲）会加剧差异。围绕心理健康的污名化降低了披露和寻求帮助的意愿。诊断后早期，心理问题容易被医疗和技术需求淹没，需将心理护理作为早期教育的一部分引入。
3.4 Challenges in psychological assessment
问卷冗长导致完成率低，许多工具缺乏文化验证，健康专业人员培训不足，使评估沦为“打勾练习”。测量本身并非中立，可能限制以人为本的对话。在某些情境下（如情绪安全、文化背景、急性临床优先事项），不测量可能更合适。整合PROs需谨慎判断何时测量增加价值，何时可能成为表演性或负担，以及如何有意义地讨论结果。
4 HOW DO WE MOVE FORWARD?
4.1 Innovation in care models
创新不必然依赖新资金，而是重新设计现有工作流程。通过去实施低价值活动（如通用教育、固定咨询时长）和以数据驱动、风险分层方式组织血糖管理，释放时间用于心理投入。策略包括：在现有咨询中嵌入常规痛苦评估，使用简短异步数字干预，培训护士、教育者或医生掌握简短循证技术（如问题解决、动机性访谈），保留专科心理专家处理复杂病例。跨学科团队（心理学家与专科护士嵌入诊所）是方向。阶梯式/匹配式护理模型确保个体先接受最低强度有效护理，必要时升级。混合护理模型（在线与面对面结合）可减少时间、旅行和人力短缺障碍。社区和同伴主导的干预应扩展，通过同伴支持提高自我效能，减少孤立感。
4.2 Research and evaluation
未来需要随机对照试验（RCTs）评估整合模型，尤其在多样人群和不同健康系统中。同时，需结合现实主义评价等框架，采用混合方法探索干预如何、为何、为谁及在何种条件下有效。参与式研究（让糖尿病患者共同创造）确保干预相关、可接受且基于生活经验。扩大真实世界数据和数字监测（电子健康记录、门户、可穿戴设备）的使用，以补充试验证据，提供长期结局信息并支持适应性护理模型。需研究心理护理的成本效益，早期心理评估和干预可能比扩展传统临床人员配置更具成本效益。
4.3 Implementation and policy
支持性实施策略和政策框架至关重要。2026年欧洲糖尿病研究学会（EASD）将发布首个糖尿病痛苦临床实践指南。需培训健康专业人员识别痛苦、使用评估工具和启动支持性对话，并将心理护理内容纳入医学教育课程。政策建议涵盖报销、指南和质量指标：无财务覆盖则心理护理不可及。国家及国际指南应明确推荐痛苦筛查和心理护理作为常规护理部分。质量指标可包括痛苦评估率、心理服务转诊率及患者报告结局。国际比较研究可识别有效且可行的模型，强调地方性和情境性。
4.4 Innovation in PRO assessment
重复使用PRO作为对话启动器，并链接至阶梯式/匹配式护理路径。创新包括：使用简短索引问题后跟针对性随访项目，减少参与者负担；计算机自适应测试（CAT）动态调整问卷，提高精度，但需注意算法偏差；对话工具（如讨论卡、数字应用、聊天机器人）使痛苦更可见；整合至电子健康记录，并在分数超过阈值时自动提醒临床医生。评估创新应融入生活经验，使工具更有效。即使在资源有限环境中，简单关注心理方面的讨论也可能被高度赞赏。
5 CONCLUSION
心理护理是糖尿病服务的核心组成部分，而非奢侈品。分层模型（常规痛苦评估、一线心理教育、专科治疗）是最有效方式。但实施仍不均衡，存在结构性、科学性和实践性空白。需要协调创新：跨学科和阶梯式/匹配式护理模型，结合RCT与现实主义、参与式研究，依赖培训、政策支持和PRO测量进步。核心信息是：心理护理必须嵌入以人为本的对话中，工具服务于对话而非取代对话，才能实现整体、公平和变革性的护理。
