延长穿刺降低脑室出血后扩张新生儿脑室腹腔分流管植入率

《Child's Nervous System》：Prolonged puncturing decreases ventriculoperitoneal shunt insertion rate in neonates with posthemorrhagic ventricular dilatation

　　

目的：脑室出血后扩张（PHVD）是早产儿脑室内出血（IVH）的常见并发症，与神经发育不良风险增加相关。遵循荷兰国家指南，PHVD患儿通常通过脑室穿刺装置（VAD）进行穿刺，最多持续28天，之后植入脑室腹腔分流管（VPS）。研究人员旨在回顾性调查VAD穿刺是否超过28天可降低最终VPS植入率。方法：在荷兰鹿特丹Erasmus MC-Sophia儿童医院进行回顾性单中心队列研究。纳入标准：出生于2010年至2020年期间且因PHVD接受治疗的患儿。结果：在55例入组患儿中，23例因脑室扩张改善但持续存在，通过VAD进行低频穿刺超过28天。其中仅14例最终需要VPS植入，导致最终VPS植入率显著降低15%（p?**论文解读：延长穿刺降低脑室出血后扩张新生儿脑室腹腔分流管植入率**

**研究背景与问题**
脑室内出血（IVH）是早产儿最常见的神经系统并发症，约25%的极低出生体重儿受影响。脑室出血后扩张（PHVD）是IVH的并发症，30%-50%的大面积IVH患儿因脑室阻塞和蛛网膜颗粒炎症性闭塞导致血液沉积而发展为PHVD。约50%的PHVD患儿出现进行性扩张，需移除脑脊液（CSF），因为颅内压升高可导致髓鞘形成缺陷和白质损伤。PHVD与神经发育不良结局相关，如脑性瘫痪、视空间障碍、癫痫和认知问题，并增加远期生活质量下降风险。因此，优化PHVD管理至关重要。

然而，国际PHVD治疗指南缺乏，各国管理差异显著。荷兰国家指南建议早期通过腰椎穿刺（LP）进行CSF引流，若无效或不可行，则植入脑室穿刺装置（VAD）并定期穿刺。VAD是一种皮下储液囊，连接至侧脑室的隧道导管。这些干预为临时性措施，旨在让婴儿自身CSF调节失衡得以恢复，避免永久性分流。若28天后仍需每日CSF引流，则植入永久性分流管，最常用的是脑室腹腔分流管（VPS）。VPS植入长期依赖，且存在引流功能障碍和感染等不良事件风险，翻修率较高。

在指南中，VPS植入标准为VAD穿刺满28天、患儿体重≥2000 g、CSF红细胞计数<100/mm3、CSF蛋白<1.5 g/L。部分患儿脑室扩张充分消退，但28天后仍需低频VAD穿刺以维持脑室大小。在这类患儿中，研究者所在机构继续延长VAD穿刺，认为可能避免VPS植入，但缺乏证据。因此，本研究旨在调查VAD穿刺超过28天是否确实降低VPS植入率。

**研究内容与结论**
研究者在荷兰鹿特丹Erasmus MC-Sophia儿童医院开展回顾性单中心队列研究，纳入2010年1月至2020年1月期间因PHVD接受治疗的55例患儿（排除染色体异常、先天畸形或创伤性IVH后立即VPS植入者）。通过颅脑超声（cUS）诊断PHVD，采用Levene脑室指数（VI）和Davies前角宽度（AHW）量化脑室大小。治疗启动标准为VI超过平均值+2个标准差+4 mm或急性扩张需干预。首先进行最多3次LP，若无效则植入VAD并定期穿刺。按指南，28天后若仍持续扩张则植入VPS，但部分患儿因脑室扩张消退但需低频穿刺而延长穿刺。

主要结局为实际VPS植入率与假设所有延长穿刺患儿在第28天均接受VPS植入的植入率之差。次要结局为VAD并发症和翻修率（比较穿刺≤28天与>28天）以及延长穿刺对VPS植入时患儿特征（CSF红细胞计数、蛋白、体重）的影响。

结果显示，55例患儿中35例植入VAD，其中23例穿刺>28天。在这23例中，8例未植入VPS，14例植入VPS，1例在植入前死亡。若所有延长穿刺患儿均接受VPS，则累计植入率为42%（23/55），而实际植入率为27%（15/55，其中1例死亡未计入），两者差异显著（15%，χ2=28,696，p<0.001）。VAD并发症率在穿刺≤28天组与>28天组间无显著差异（25% vs 26%，p=0.944），翻修率也无显著差异（25% vs 17%，p=0.596）。由于样本量小（N=15）且结果变异大，无法进行回归分析评估穿刺时长与VPS植入前患儿特征的关系。

**关键技术与方法**
- 回顾性单中心队列研究，样本来源：荷兰鹿特丹Erasmus MC-Sophia儿童医院新生儿重症监护病房（NICU）2010-2020年出生并治疗的PHVD患儿。
- 诊断与随访：采用颅脑超声（cUS）和Levene脑室指数（VI）、Davies前角宽度（AHW）量化脑室大小。
- 治疗干预：腰椎穿刺（LP）最多3次，失败后植入Rickham储液囊（CODMAN? Reservoirs）作为脑室穿刺装置（VAD），定期穿刺。
- 统计分析：采用Z检验、Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较分类数据，显著性水平p<0.05。

**研究结果**
- **VPS植入率降低**：延长穿刺超过28天的23例患儿中，仅14例最终需VPS植入，使实际VPS植入率（27%）较假设所有延长穿刺患儿均植入VPS的42%显著降低15%（p<0.001）。
- **VAD并发症与翻修率**：穿刺≤28天组与>28天组的VAD并发症率（25% vs 26%，p=0.944）和翻修率（25% vs 17%，p=0.596）无显著差异。
- **VPS植入时患儿特征**：因样本量小（N=15）且结果变异大，无法进行回归分析；中位体重2974 g，CSF蛋白1.26 g/L，红细胞计数250/mm3。

**讨论与结论**
本研究显示，对临床改善但持续PHVD的特定新生儿进行VAD穿刺超过28天可降低最终VPS植入率，且未增加VAD相关并发症或翻修率。近年来，PHVD临时与永久性CSF引流管理主要聚焦于治疗启动时机，早期阈值治疗（VI>97th p+4 mm）可降低VPS植入率并改善神经发育结局，但进一步降低阈值未带来额外获益。本研究为延长VAD穿刺这一简单、经济、可及的治疗方式提供了证据，但仍需进一步研究其安全性和影响。

局限性包括：样本量较小，无法进行回归分析；回顾性设计可能影响VPS植入率、并发症和翻修率的准确性；部分患儿可能仅接受单次LP，临床意义较小；无法可靠报告脑室宽度数据。未来前瞻性研究应考虑脑室宽度等参数。

**结论**：本研究显示，对特定PHVD患儿延长VAD穿刺超过28天可使最终VPS植入率显著降低。需进一步研究延长临时穿刺对VPS植入率和患儿结局的影响。

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