腹腔镜远端胰腺切除术后感染性腹膜后脂肪坏死的视频辅助腹膜后清创术

《Clinical Journal of Gastroenterology》：Video-assisted retroperitoneal debridement for infected retroperitoneal fat necrosis following laparoscopic distal pancreatectomy

　　

视频辅助腹膜后清创术（VARD）是感染性坏死性胰腺炎的一种成熟且微创的治疗选择。然而，其在胰腺切除术后情况下的应用鲜有描述。研究人员报告了一例腹腔镜远端胰腺切除术后广泛感染性腹膜后脂肪坏死病例，通过包含VARD的升阶梯方法成功处理。一名81岁女性因胰尾导管腺癌接受了腹腔镜远端胰腺切除术。术后第7天（POD 7），她出现突发性腹痛。计算机断层扫描（CT）显示残余胰腺肿大伴胰周脂肪条纹增多。术后第9天和第12天的随访CT显示胰残端周围积液进行性增大，炎症变化迅速延伸至腹膜后间隙。禁食和抗生素治疗的保守管理使炎症标志物暂时改善。然而，术后第38天出现了广泛的感染性腹膜后脂肪坏死。术后第43天，CT引导下经皮穿刺引流（PCD）因高黏性坏死碎屑未能实现充分感染源控制，需要手术坏死组织清除术。放置了另一根引流管以建立腹膜后通路，随后于术后第55天进行了VARD，清除了61克坏死脂肪组织。炎症标志物迅速改善，患者于术后第102天身体状况良好出院。腹腔镜远端胰腺切除术后的感染性腹膜后脂肪坏死通过包含VARD的升阶梯策略成功处理。该病例突出了VARD作为术后感染性腹膜后脂肪坏死的一种微创治疗选择。

**论文解读：腹腔镜远端胰腺切除术后感染性腹膜后脂肪坏死的微创治疗——视频辅助腹膜后清创术的应用**

**研究背景与问题**
胰腺切除术后感染性并发症是影响患者预后的重要因素，其中感染性腹膜后脂肪坏死罕见但严重。传统治疗包括开放坏死组织清除术，但创伤大、并发症多。视频辅助腹膜后清创术（VARD）是感染性坏死性胰腺炎的标准微创治疗，通过小切口置入内镜进行坏死组织清除，创伤小、疗效确切。然而，VARD在胰腺切除术后并发症中的应用尚未被系统描述。腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）后，胰周炎症可能延伸至腹膜后间隙，导致感染性脂肪坏死，常规保守治疗或经皮穿刺引流（PCD）常因坏死物黏稠而失败。因此，探索VARD在该场景下的可行性具有重要临床意义。本研究旨在报告一例LDP后广泛感染性腹膜后脂肪坏死，通过包含VARD的升阶梯策略成功处理的病例，以验证VARD作为术后并发症微创治疗选择的价值。

**研究内容与结论**
研究人员回顾性分析了一名81岁女性因胰尾导管腺癌行LDP后发生感染性腹膜后脂肪坏死的临床过程。患者术后第7天出现腹痛，CT显示胰周炎症，保守治疗暂时改善；但术后第38天发展为广泛感染性腹膜后脂肪坏死。CT引导下PCD因坏死物黏稠失败后，于术后第55天实施VARD，清除61克坏死脂肪组织。术后炎症标志物迅速下降，患者于术后第102天出院。该病例证明，VARD作为升阶梯策略的一部分，可有效处理LDP后感染性腹膜后脂肪坏死，避免了开放手术。论文发表在《Clinical Journal of Gastroenterology》，其意义在于拓展了VARD的适应症，为胰腺切除术后罕见但严重的感染性并发症提供了微创解决方案。

**关键技术方法**
本研究为单病例报告，来源于一名81岁女性患者，因胰尾导管腺癌行LDP。主要关键技术包括：（1）CT引导下经皮穿刺引流（PCD）作为初始引流，用于控制感染源；（2）视频辅助腹膜后清创术（VARD）：通过术前放置的PCD导管引导，在左肋下做6cm小切口，沿引流道进入坏死腔，在内镜直视下清除坏死脂肪组织；（3）升阶梯策略：先保守治疗（禁食、抗生素），失败后行PCD，仍无效时实施VARD。所有操作均在影像引导下完成，无需开放手术。

**研究结果**
**病例报告**：患者术后第1和3天血清淀粉酶及引流液淀粉酶水平提示轻度胰漏，但引流管于术后第4天拔除。术后第7天突发腹痛，CT显示残余胰腺增大伴胰周脂肪条纹；术后第9天炎症加重，CT示胰残端周围积液增大，炎症向腹膜后延伸；术后第12天炎症仍进展但无胰腺实质坏死。保守治疗（禁食、美罗培南）后炎症标志物暂时改善。术后第38天出现发热、腹痛，CT示广泛感染性腹膜后脂肪坏死，表现为左腹膜后大片低密度区伴内部液性成分和明显脂肪条纹。**PCD失败**：术后第43天行CT引导下PCD，引流液培养为产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肠球菌，抗生素调整为头孢美唑；但因坏死物黏稠，引流不畅，未能实现充分感染源控制。**VARD实施**：术后第53天放置额外引流管以建立最佳腹膜后通路，术后第55天行VARD，经左肋下6cm切口，在内镜引导下清除61克坏死脂肪组织。术后炎症标志物迅速改善，残余脓肿逐渐吸收，引流管于术后第85天拔除。患者于术后第102天出院。**长期随访**：因术后严重感染并发症未行辅助化疗，术后15个月出现左锁骨上和主动脉旁淋巴结复发，开始S-1化疗，最终于术后52个月死亡。

**讨论与结论**
讨论部分指出，VARD作为感染性坏死性胰腺炎的成熟治疗，在本病例中成功应用于LDP后感染性腹膜后脂肪坏死，此前未见报道。病理生理机制可能涉及：引流管拔除后轻微胰漏或引流不足导致胰周炎症延迟；高龄、糖尿病、化疗史（弥漫性大B细胞淋巴瘤）导致免疫防御受损；RAMPS手术（根治性顺行模块化胰脾切除术）中腹膜后分离及Gerota筋膜部分切除可能改变局部解剖，促进炎症延伸。但因果关联未证实。治疗策略上，遵循升阶梯原则：先保守治疗，再PCD，最后VARD。与经胃内镜坏死组织清除术相比，由于坏死灶广泛分布于左背腰区腹膜后，经胃入路困难，VARD直接经腹膜后入路更合理。尽管回顾性看早期干预可能有益，但患者初始对保守治疗有反应，延迟干预可避免不必要手术。最终VARD以微创方式实现感染控制，但术后感染延长了住院时间，延误辅助化疗，可能影响肿瘤学预后。结论翻译：总之，感染性腹膜后脂肪坏死可发生在远端胰腺切除术后，本病例通过包含VARD的升阶梯策略成功处理。这些发现表明，VARD（急性胰腺炎坏死治疗的标准方法）也可作为术后腹膜后脂肪坏死的有效微创治疗。特别是当坏死灶在腹膜后广泛分布且经胃入路不可行时，VARD可能是有用的治疗选择。