《Journal of Clinical Neuroscience》：A scoping review of national subarachnoid haemorrhage registries
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背景：动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）是导致过早死亡和残疾的主要原因。尽管存在基于证据的指南，但实施不一致，护理差异持续存在。缺血性卒中登记处改善了符合指南的护理，多项综述描述了其变量、
背景：动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）是导致过早死亡和残疾的主要原因。尽管存在基于证据的指南，但实施不一致，护理差异持续存在。缺血性卒中登记处改善了符合指南的护理，多项综述描述了其变量、覆盖范围、治理和资源需求。然而，此前尚无关于国家aSAH登记处的综述。目的：系统性地识别和描述aSAH登记处，涉及治理、病例识别、数据收集和一般特征。方法：研究人员在MEDLINE（Ovid）中检索了从建库至2026年4月1日发表的英文研究。符合条件的登记处包括未经选择的aSAH患者国家队列，且具有≥1年的前瞻性数据收集。两名研究人员独立筛选标题、摘要和全文。数据从同行评审出版物、登记处网站或报告中提取。结果：识别出11个登记处，建立于1994至2009年。仅有一个是专门的aSAH登记处，在筛选的卒中登记处中，有十个包含aSAH患者。四个要求医院强制参与，81.8%采用无需同意或退出模式。治理、病例识别和数据收集差异显著，同意和数据录入的标准化有限。尽管大多数登记处收集了核心住院变量，但只有36.4%包含足够细节以推导aSAH严重程度评分或动脉瘤特征。大多数登记处由政府主导，覆盖范围、质量控制和反馈机制各异，通常侧重于缺血性卒中而非aSAH特异性指标。结论：少数卒中登记处包含aSAH患者，且大多数未针对疾病特异性变量进行优化。国际协调核心aSAH数据变量以及开发专用或嵌套登记模块可能改善全球aSAH护理。
1. 背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）仍是过早死亡和残疾的主要原因，每年估计导致超过1000万伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的损失。该负担不成比例地影响65岁以下患者。因此，尽管aSAH占卒中病例不到5%，但估计其导致约三分之一潜在生命年损失。已发布基于证据的指南以标准化aSAH管理并减轻继发性脑损伤。遵守这些指南与改善患者结局相关。尽管如此，其实施不一致，不同中心、国家和区域之间观察到了患者护理的显著异质性。这很可能解释了中心间患者结局的显著差异。综合来看，这些数据表明，对指南一致性护理的可扩展改进可能显著减少全球aSAH相关的死亡和残疾。这在其他形式的卒中中已观察到，临床质量登记处与改善对基于证据的护理包的依从性以及降低发病率和死亡率相关。基于此，已进行了多项系统综述来描述国家卒中登记处的记录变量、覆盖范围、治理和资源需求。因此，强烈建议将缺血性卒中患者数据纳入质量改进登记处。然而，尽管具有类似前景，此前尚无关于国家aSAH登记处的综述。研究人员的目的是系统性地识别和描述aSAH登记处，涉及：（1）治理和组织，（2）病例识别程序，（3）数据收集过程和变量，以及（4）一般特征，包括地理位置、参与组织和成立年份。
2. 方法
2.1. 方案与注册
研究方案按照系统综述和荟萃分析扩展范围综述的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis extension for Scoping Reviews，PRISMA-ScR）制定。该方案于2024年11月29日在开放科学框架（Open Science Framework）上前瞻性注册（https://osf.io/5k3ny）。临床试验编号不适用。
2.2. 纳入标准
研究人员纳入了所有在检索时活跃且至少有一年前瞻性数据收集的、纳入未经选择的自发性蛛网膜下腔出血患者的国家登记处。与先前类似范围和意图的工作一致，蛛网膜下腔出血登记处被定义为监测多个中心收治的aSAH患者护理和结局的标准化指标的数据收集项目。如果一个登记处被认可用于全国范围的数据收集、自我描述为“国家性”或在其标题中带有国家名称，则被视为国家登记处。针对国家登记处是因为它们通常规模更大、资源更充足，并且对区域实践趋势、社会经济和文化变异相关的偏倚不太敏感。
2.3. 信息来源
研究人员通过Ovid界面检索了MEDLINE数据库，查找从建库至2026年4月1日发表的英文研究。此外，还通过Google高级搜索补充，包括所有联合国组织成员国的名称。两种检索策略均由经验丰富的图书管理员起草，并通过作者讨论进一步细化。检查了纳入文章中的参考文献列表，以查找未通过同行评审或灰色文献检索识别的额外登记处。还筛选了全球卒中登记处系统综述中确定的数据库，以评估其资格。完整检索策略见补充附录一。
2.4. 研究选择与数据收集
研究人员对（TO、JK和SR）独立且重复筛选了标题、摘要和全文以纳入研究。此过程利用Covidence?（Veritas Health Information，墨尔本，澳大利亚）平台进行。通过讨论解决分歧。数据从同行评审出版物、登记处网站和报告中收集。当需要评估资格或收集数据时，研究人员尝试通过登记处网页上列出的电子邮件或（若无此信息）通过登记处最新出版物的通讯作者联系每个登记处。从纳入研究中提取的数据填入预定义的数据收集表（补充附录二）。提取的数据包括：登记处名称、数据保管组织、地理位置、成立年份、纳入标准、资金来源、自愿或强制参与、同意过程、收集的临床和人口统计数据、提供的治疗质量指标、数据收集方法以及收集的结局数据。在数据提取后，联系登记处代表或近期出版物的通讯作者，以提供确认收集数据准确性的机会并协助处理缺失项目。为进一步表征疾病特异性数据捕获，将可用的登记处变量与国家卫生研究院（National Institutes of Health）未破裂颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血通用数据元素（UIA and SAH CDE）框架中的aSAH相关核心通用数据元素概念进行映射。由于本综述的目的是映射登记处基础设施、数据捕获和治理，而不是估计干预效果或诊断准确性，因此未进行正式偏倚风险评估。相反，记录了登记处层面信息的完整性和可验证性，并将无法从出版物、登记处报告、网站或通信中确认的字段归类为未报告或未指定。
3. 结果
3.1. 登记处选择
初步检索识别出1,017篇文章，从中移除23篇重复。在余下的994篇文章中，经过独立审查标题后，883篇被认为不相关。在余下的111篇文章中，64篇在摘要审查后排除。最常见的排除原因是文章并非基于登记处（15篇）、提及的登记处非国家性（24篇）、未纳入未经选择的aSAH患者（13篇）或当前未招募患者（11篇）。在进一步对余下47项研究进行全文评估后，又排除了38篇文章，从该方法中留下总共9个纳入登记处。通过对先前卒中登记处系统综述的评估，识别出34个潜在相关登记处。其中，有2个符合条件的登记处未在系统数据库检索中识别，为本综述提供了总共11个登记处。Google高级搜索未识别出额外登记处。总结纳入研究识别过程的流程图见图1（此处省略图示）。
3.2. 登记处特征
11个登记处纳入了来自10个国家的患者（9个高收入国家和1个中上收入国家），其中两个来自美国。这些登记处成立于1994年至2009年之间。仅有一个（瑞士蛛网膜下腔出血研究 – Swiss SOS）专门针对aSAH，在筛选的卒中登记处综述中，有十个（28.6%）包含aSAH患者。
3.3. 病例确定、同意与数据收集过程
病例确定过程报告不一，但通常涉及前瞻性临床医生报告病例记录或与行政数据集的链接，单独或结合使用。除Swiss SOS外，所有登记处均纳入住院的脑出血（ICH）、缺血性卒中（IS）或aSAH患者。日本和丹麦的登记处将参与限制在症状发作一周内，而台湾登记处纳入症状持续长达十天的患者。在可推断同意过程的登记处中，没有一个要求书面知情同意。所有登记处均建立了基于网络的数据录入系统。病例确定、同意和数据录入过程的详细总结见表1（此处省略表格）。
3.4. 治理与资助模式
除GWTG获得美国心脏协会和行业合作伙伴支持外，其他登记处主要依靠公共资助。不出所料，治理结构多样，反映了当地学术和医疗保健框架的差异。然而，最常见的安排是政府主导，由中央、临床医生指导的指导委员会主持，并由参与地点的当地协调员支持。略超过三分之一（36.4%）的登记处有政府强制的医院参与，针对风险人群。
3.5. 登记处覆盖范围、反馈与质量控制机制
四个（36.4%）登记处报告了质量控制机制。这些机制的形式包括自动有效性检查、随机病历审计，或两者兼有。通过实时仪表板或年度报告向医院反馈也是四个（36.4%）登记处的特征。然而，这些反馈的内容不可获取，且可能涉及缺血性卒中治疗而非aSAH治疗。关于风险人群覆盖范围的数据可用于三个登记处，尽管这普遍代表卒中（而非aSAH）患者的覆盖估计。登记处治理、资助、覆盖范围、反馈和质量控制机制总结见表3（此处省略表格）。
4. 讨论
据研究人员所知，这是首次映射包含aSAH患者的国家登记处的治理、数据管理架构和资金来源的综述。研究人员识别出11个登记处，均成立于2010年之前。其中十个嵌套在更广泛的卒中登记项目中。鉴于病理生理学、自然史、诊断和管理的显著差异，这种对主要为缺血性卒中设计的基础设施的依赖并不理想。许多预定义领域的公开信息稀少，尽管重要细节通常可从学术出版物和与登记处代表的通信中恢复。这种不透明性可能限制核心变量的协调、质量评估和现有模型的复制。本综述的一个核心发现是，登记处保管人需要传播登记处元数据，以促进收集变量的同步、质量评估，并为新登记处或嵌入式模块提供模板。
4.1. 病例确定、同意与数据收集过程
所有登记处（包括纳入aSAH患者的登记处）的实用性依赖于全面准确的病例确定和数据收集。不到一半的纳入登记处有关于这些过程的公开信息。在信息可获取的情况下，大多数使用了基于与行政数据库和临床医生报告相结合的前瞻性和回顾性识别。在卒中背景下，孤立的数据链接回顾性病例确定已被观察到通过未能识别更严重卒中或接受早期姑息治疗的患者而引入选择偏倚。鉴于aSAH患者常出现院外死亡，与院前行政数据库和死亡登记处的链接对于确定所有aSAH病例至关重要。尽管前瞻性方法可能提供更完整的纳入，但它们与更高的成本和资源负担相关。在可确定的同意程序中，大多数登记处在豁免同意或“退出”条款下运作，这与先前心脏康复和卒中登记处的综述基本一致。此类方法减少了资源负担，并降低了系统性地排除健康素养较低患者的风险。它们在aSAH等院前和院内死亡率高的疾病中尤其重要，因为从患者或其家属获得同意可能不可行。正如上述综述中也观察到的，基于网络的数据收集平台是普遍使用的。这些系统通过数据库链接减轻了行政负担，并通过数据仪表板和报告支持向参与中心快速反馈。研究人员识别出收集数据方面的显著跨登记处差异。变量定义、编码、二分法和结局评估的异质性此前阻碍了aSAH试验数据的汇总。认识到这一点，国家卫生研究院建立了UIA和SAH CDE项目，为涉及aSAH患者的试验和登记处的数据收集提供建议。研究人员对核心CDE的补充映射表明，这些高优先级变量在国家登记处中捕获不一致，支持了需要与协调定义一致的实用aSAH特异性登记模块。毫不意外，所有登记处都捕获了人口统计学信息，这些信息是解释不同环境中aSAH流行病学、护理和结局变异的基础。然而，社会经济变量很少被纳入，尽管它们与aSAH发病率和结局相关。基线临床严重程度测量通常被记录，但许多数据集缺乏可靠推导广泛使用的严重程度和预后指数（如世界神经外科医师联合会评分和改良Fisher分级）所需的粒度。这一局限性也扩展到动脉瘤特征、治疗方式和动脉瘤介入的放射学成功的捕获。结局评估偏向早期终点，相对有限地捕获长期功能结局。事实上，只有两个登记处（Riksstroke和Swiss SOS）被确认记录了与认知和生活质量相关的数据。鉴于认知功能障碍是aSAH的常见后遗症，这是当前登记处基础设施的一个显著局限性。同样，鉴于新数据表明aSAH恢复可持续至发病后四年，缺乏长期随访数据阻碍了确定aSAH管理对长期结局的影响。
4.2. 治理与资金来源
大多数纳入登记处的分层、政府主导的治理结构与先前在心脏和卒中文献中的报告相似，强制医院参与的比例也类似。资金主要来自政府卫生部门，偶尔由学术机构、专业协会和行业补充。尽管最佳资金安排将由登记处范围与国家融资环境之间的背景特定互动驱动，但政府支持的优势在于可能比其他资金来源更可靠。在政府资金不可用时，赠款资金可用于支持登记处开发，但通常是短期且易受续期周期影响。政府资金的另一个优势是降低了行业支持可能产生的任何赞助偏倚风险。
4.3. 登记处覆盖范围、反馈与质量控制机制
从公开信息和与登记处代表的私人通信中难以确定覆盖范围。在报告数字的情况下，它们通常描述整体卒中覆盖范围，而非特定的aSAH病例。鉴于许多患者在到达医院前死亡，而幸存者通常不在卒中路径内管理，真实的aSAH确定可能远低于标称的卒中覆盖范围。因此，更明确地报告aSAH特异性分母、纳入标准和病例确定方法至关重要。尽管aSAH特异性登记处覆盖范围的估计有价值，但跨登记处不可行，因为大多数登记处未报告年度aSAH纳入、aSAH特异性分母人群、参与医院集水区或去重后的国家病例数。已发表的全国发病率估计也因是否包括所有自发性SAH、确诊aSAH、仅住院患者或致命院外事件而异。因此，研究人员避免从不完整和不可比较的分母中推导登记处层面aSAH覆盖范围估计，因为这可能产生误导性的确定不足估计。未来的登记处报告应提供aSAH特异性纳入和分母数据，以允许评估国家覆盖范围。由于大多数登记处专为缺血性卒中设计，其中医院基准测试与患者结局的显著改善相关，大多数登记处包含过程测量的稳健反馈机制。在许多情况下，这包括使用“实时仪表板”和年度报告。然而，尽管关于这些反馈内容的报告有限，它们很可能集中在缺血性卒中指标上，而非aSAH，从而限制了aSAH特异性质量改进干预的基准测试效用。一些登记处描述了自动数据有效性检查和定期病历审计，但审计抽样比例和受实时“超出范围”标志的变量很少指定。尽管这些过程可能改善收集数据的质量，但它们也与增加的行政负担和成本相关。在大数据和数据链接快速发展的环境中，最佳平衡数据质量与成本优先级的机制仍有待在aSAH和更广泛的卒中背景下阐明。透明地记录质量控制协议和阈值将有意义地增强各项目之间的可解释性和可比性。GWTG和Paul Coverdell国家急性卒中登记处的纳入也值得评论。这些项目在美国以国家规模运作，可能捕获重叠的医院站点或患者人群。然而，它们在目的、治理和实施上并不相同。Get With the Guidelines是由美国心脏协会管理的自愿质量改进项目，而Paul Coverdell项目通过参与的州级系统获得联邦支持。因此，它们的同时存在反映了美国卒中登记处基础设施的实力和碎片化。就aSAH而言，了解潜在重叠很重要，这意味着除非明确阐述了去重、链接或站点级归因的机制，否则登记处得出的估计不应被解释为独立的国家分母。
4.4. 局限性
本综述存在一些局限性。首先，与所有先前类似范围和意图的工作一样，登记处识别和选择可能不完整。研究人员的检索仅限于MEDLINE和英文出版物，可能遗漏了非英语国家的登记处。在可行的情况下，未来的综述应纳入多语言检索或区域数据库以更完整地识别登记处。同样，一些登记处可能没有公开信息，并在政府报告中发布其数据，这些报告不在同行评审流程之外。尽管进行了扩展的Google高级灰色文献检索，遗漏仍有可能。其次，对于几个已识别的登记处，稀疏的文档使得难以一致应用纳入和排除标准。研究人员向登记处代表和通讯作者寻求澄清，但在许多情况下，回应不完整或缺失。第三，纳入仅限于纳入aSAH患者未经选择样本的国家或双边登记处。这导致排除了一些包含aSAH患者的多疾病登记处，例如瑞典重症监护登记处，该登记处必然将纳入限制在需要重症监护监测或治疗的患者。此外，尽管覆盖年限、地理位置、纳入标准和收集的数据通常可从同行评审出版物中推断，但涉及病例确定、同意程序、治理和资助模式、登记处覆盖范围、反馈和质量控制机制的操作信息更不一致。因此，这些领域的发现应被解释为对公开可用或通过通信确认的信息的综合，而不是对所有内部登记处流程的确定性审计。登记处方法在源材料发布后也可能演变，从而产生误分类的可能性。最后，研究人员对国家登记处的定义是实用的，包括在国家范围内、自我描述为国家性、或嵌入国家协调的卒中登记处基础设施中的登记处。因此，纳入的登记处在任务、覆盖范围、医院参与和代表性方面存在差异，限制了系统之间的直接比较。
5. 结论
与缺血性卒中患者护理的变革性改善相比，aSAH患者的进展相对缓慢。设计良好的登记处代表了一个通过大规模监测患者护理和结局来加速改善的机会。研究人员的综述表明，少数登记处包含aSAH患者，大多数是为缺血性卒中患者设计的，并且许多关键的aSAH特异性过程和结局变量未被捕获。建立核心aSAH变量并在国家卒中登记处内嵌入专用aSAH模块可能提供一种实用策略，以改善数据捕获，同时利用现有基础设施。同样，加强国际合作和协调登记处设计可促进基准测试、加强证据生成，并最终推动aSAH护理质量和结局的改善。
