艾滋病合并马尔尼菲篮状菌中枢神经系统感染患者的临床特征：一项回顾性观察研究

《AIDS Research and Treatment》：Clinical Characteristics of Patients With AIDS and Talaromyces marneffei Infection of the Central Nervous System: A Retrospective Observation Study

　　

目的：分析急性免疫缺陷综合征（AIDS）合并马尔尼菲篮状菌（TM）中枢神经系统感染患者的临床特征，从而提高对早期诊断和治疗的认识。方法：回顾性分析2021年5月至2022年11月在贵阳市公共卫生救治中心接受治疗的中枢神经系统TM感染8例AIDS患者的临床资料。结果：患者中位年龄为43.50（范围：35.00–58.00）岁，8例均为男性。通过宏基因组二代测序（mNGS）确诊TM感染3例，脑脊液（CSF）培养阳性4例，两者均阳性1例。1例患者CSF和血培养均阳性，其余7例多次血培养阴性。CSF有核细胞数和蛋白水平分别升高5例和6例，CSF葡萄糖和氯化物水平降低各4例。7例患者头部影像学显示颅内病变，所有8例患者经抗真菌治疗后病情好转出院。CD4⁺ T细胞计数中位数为58.50/μL（范围：39.00–73.00/μL），提示严重免疫抑制。结论：AIDS合并中枢神经系统TM感染患者的临床特征和CSF相关检查不典型，导致诊断困难且误诊可能性增加。早期诊断和系统性抗真菌治疗可改善患者预后。

**论文解读：艾滋病合并马尔尼菲篮状菌中枢神经系统感染的临床特征——一项回顾性观察研究**

**研究背景与问题**
马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei, TM）感染是艾滋病（AIDS）患者中第三常见的机遇性感染，仅次于结核病和隐球菌病/肺孢子菌肺炎。在AIDS患者中，TM感染多为播散型，可累及多个器官。然而，TM合并中枢神经系统（CNS）受累罕见，且诊断极具挑战性。既往因诊断困难及治疗延迟，此类患者预后较差。然而，新近证据表明，早期诊断和系统性抗真菌治疗可显著改善患者结局。因此，对AIDS患者CNS TM感染的早期识别和及时治疗仍是临床优先事项。现有研究多为小样本或个案报道，缺乏系统描述。本研究旨在通过回顾性分析8例早期诊断并系统治疗的AIDS合并CNS TM感染患者的临床资料，为临床实践提供参考，以改善患者预后。论文发表在《AIDS Research and Treatment》。

**研究方法**
研究人员回顾性分析了2021年5月至2022年11月期间在贵阳市公共卫生救治中心收治的8例AIDS合并CNS TM感染患者的病历资料。主要关键技术方法包括：①宏基因组二代测序（mNGS）检测脑脊液（CSF）中的TM DNA；②CSF、外周血或骨髓的TM培养；③神经影像学检查（头部增强MRI或CT）显示颅内感染性病变；④CSF常规及生化检测（有核细胞计数、蛋白、葡萄糖、氯化物、微蛋白等）；⑤流式细胞术检测CD4⁺ T细胞计数及CD4⁺/CD8⁺比值。样本来源为单一中心（贵阳市公共卫生救治中心），共纳入8例患者。

**研究结果**

**3.1 一般信息与临床表现**
通过回顾性分析8例患者的病历资料发现：患者中位年龄43.50岁（范围35–58岁），均为男性，其中6例无业，1例工人，1例职员。5例患者有CNS感染症状（头痛、精神行为异常、单侧或双侧下肢运动障碍），3例无神经系统症状（表现为发热、乏力、腹痛、皮肤溃疡）。2例患者脑膜刺激征阳性。提示CNS TM感染可无神经系统症状，临床需高度警惕。

**3.2 CSF与实验室检查**
通过CSF常规、生化及微生物学检测发现：7例CSF清亮，1例淡黄色；2例颅内压升高（>180 mmH₂O）；5例CSF有核细胞升高，6例CSF蛋白升高，7例CSF微蛋白升高；4例CSF葡萄糖降低，4例CSF氯化物降低。TM检测：3例通过CSF mNGS检出，4例通过CSF培养检出，1例两者均阳性。仅1例CSF和血培养同时阳性，其余7例多次血培养阴性。所有患者CSF细菌、隐球菌、分枝杆菌涂片及结核培养均为阴性。CD4⁺ T细胞计数中位数为58.50/μL（范围39.00–73.00/μL），CD4⁺/CD8⁺比值中位数为0.14（范围0.06–0.51），提示严重免疫抑制。

**3.3 影像学分析**
通过头部增强MRI或CT检查发现：8例患者中7例存在颅内异常影像，表现为圆形或结节样强化灶或轻度均匀强化，其中2例伴灶周水肿；1例未见颅内异常。所有患者胸部CT均显示肺部异常，提示该队列为播散型TM感染。

**3.4 治疗结局**
通过回顾性分析治疗过程发现：所有8例患者均接受抗真菌治疗。其中6例早期被初步诊断为结核性脑膜炎，并接受抗结核治疗，但病情无改善；待CSF培养或mNGS检出TM后，调整治疗方案后病情改善。5例接受两性霉素B诱导治疗（>4周至CSF真菌培养阴性），3例因骨髓抑制症状接受伏立康唑诱导治疗。所有患者后续接受伊曲康唑巩固治疗（400 mg/天）和维持治疗（200 mg/天），直至CD4⁺计数>100/μL持续6个月后停用二级预防。所有患者在治疗第4周启动联合抗逆转录病毒治疗（cART）。中位住院时间45天（范围20–64天），出院后3年所有患者均存活。

**讨论与结论**
讨论部分指出：CNS TM感染的临床表现、CSF检查及影像学特征均缺乏特异性，易与结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等混淆。本研究中6例患者早期被误诊为结核性脑膜炎，抗结核治疗无效后才通过mNGS或培养确诊。这一临床场景提示，当疑似结核性脑膜炎对抗结核治疗无反应时，应立即考虑包括CNS TM感染在内的其他病因。研究首次系列描述了CNS TM感染的神经影像学特征：圆形或结节样强化或轻度均匀强化，可伴灶周水肿。CSF mNGS在培养阴性病例中发挥了关键补充诊断作用，具有更高的灵敏度和更快的周转时间。治疗方面，所有患者接受系统性抗真菌治疗（两性霉素B或伏立康唑诱导，伊曲康唑巩固与维持）后均好转出院，且3年随访存活，表明早期诊断和规范治疗可显著改善预后。

结论：艾滋病合并CNS TM感染患者的临床特征和CSF相关检查不典型，导致诊断困难且误诊可能性增加。早期诊断和系统性抗真菌治疗可改善患者预后。