《Journal of the American Heart Association》：Sex Differences in Outcomes by Revascularization Strategy in Patients With Femoropopliteal Peripheral Arterial Disease: A Substudy of the REVIVE Pooled Analysis
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背景
女性在外周动脉疾病血运重建试验中代表性不足。研究人员旨在利用REVIVE（涉及股腘动脉的外周动脉疾病患者的血运重建策略）研究的数据，分析采用支架植入的血管内治疗（EVT）与旁路手术（BSx）治疗有症状的股腘动脉外周动脉疾病患者的性别特异性结局。
背景
女性在外周动脉疾病血运重建试验中代表性不足。研究人员旨在利用REVIVE（涉及股腘动脉的外周动脉疾病患者的血运重建策略）研究的数据，分析采用支架植入的血管内治疗（EVT）与旁路手术（BSx）治疗有症状的股腘动脉外周动脉疾病患者的性别特异性结局。
方法
REVIVE研究汇总了5项比较EVT（支架植入）与BSx的随机对照试验的个体患者数据。主要终点是主要不良肢体事件（MALE），这是一个包含全因死亡、大截肢或再次干预的复合终点。次要终点包括无截肢生存率、主要不良肢体事件的各个组成部分以及2年时的初次通畅率。早期并发症定义为30天内任何出血、感染或全因死亡的复合终点。
结果
在639例患者中，185例（29.0%）为女性。2年时，女性中EVT与BSx在主要不良肢体事件方面无显著差异（40.6% 对 42.1%；调整后风险比[aHR]，0.93 [95% CI，0.57–1.52]），男性中亦无差异（39.7% 对 34.4%；aHR，0.98 [95% CI，0.69–1.39]；交互作用P=0.963）。类似地，无论性别，EVT与BSx在次要终点方面均无差异。与BSx相比，EVT与较低的早期并发症发生率（女性：8.7% 对 25.9%，P=0.002；男性：5.9% 对 21.5%，P<0.001；交互作用P=0.77）和较短的住院时间（女性：3.7±5.7 天 对 7.2±4.3 天，P<0.001；男性：2.8±3.2 天 对 7.4±5.1 天，P<0.001）相关。
结论
研究人员的分析支持，无论性别，对于有症状的股腘动脉外周动脉疾病患者，采用支架植入的EVT可作为BSx的有效且安全的替代方案。
**论文解读：股腘动脉外周动脉疾病患者血运重建策略的性别差异——基于REVIVE汇总分析的子研究**
**研究背景与目的**
外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）的全球患病率持续上升，约20%–30%的PAD患者会进展为严重间歇性跛行（intermittent claudication，IC）或慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）。流行病学数据显示，女性的PAD患病率高于男性，但女性常被漏诊和低估，在PAD血运重建临床试验中代表性不足，且缺乏比较血运重建策略的性别特异性结局数据。多项观察性研究表明，无论接受血管内治疗（endovascular therapy，EVT）还是血管旁路手术（bypass surgery，BSx），女性PAD血运重建后结局较男性更差。女性PAD患者常病程更晚、血管管径更小、斑块特征独特，且具有独特的激素和炎症特征，这些因素可能影响手术成功率和长期结局。由于缺乏性别特异性数据，女性有症状PAD的最佳血运重建策略尚不明确，治疗建议主要基于以男性为主的临床试验。因此，研究人员利用REVIVE（Revascularization Strategies in Patients With Peripheral Arterial Disease Involving the Femoropopliteal Arteries）研究（该研究汇总了多项随机对照试验的个体患者数据），探讨EVT（支架植入）与血管BSx在男性和女性中的结局差异。该论文发表在《Journal of the American Heart Association》。
**主要技术方法**
研究人员采用个体患者数据（individual patient data）汇总分析方法，纳入5项已发表的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），这些试验比较了EVT（使用裸金属支架、药物洗脱支架或覆膜支架）与BSx（使用人工或自体静脉移植物）治疗IC或CLTI患者的效果。主要分析方法包括：Cox比例风险模型（Cox proportional-hazards model），并加入聚类特异性随机效应项以处理研究间异质性；调整基线不平衡的协变量（病变类型和伴随的股总动脉治疗）；通过性别与治疗的交互项检验性别对治疗效果的影响；使用Kaplan-Meier法估计累积发生率。样本队列来源于REVIVE汇总分析中的5个RCT，患者来自国际多中心（注册号：CRD42021275749）。
**研究结果**
**基线特征**
共纳入639例患者，其中女性185例（29.0%）。与男性相比，女性慢性肾脏病和冠状动脉疾病患病率显著更低，但更可能表现为CLTI而非IC。在手术特征方面，除女性跨大西洋跨学会共识（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）D型病变比例低于男性、且病变长度更短（趋势）和技术失败率更低（趋势）外，性别间无显著差异。在性别分层内，EVT组与BSx组的临床基线特征除踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）更高外，其余指标均衡。男性中接受EVT者完全闭塞病变和伴随股总动脉治疗比例低于BSx组。技术失败在EVT组中女性为2.9%、男性为9.0%，而BSx组无技术失败。
**临床结局**
2年随访时，无论性别，EVT与BSx在主要不良肢体事件（major adverse limb events，MALE）的发生率上均无显著差异（女性：40.6% 对 42.1%，调整后风险比[aHR] 0.93 [95% CI, 0.57–1.52]；男性：39.7% 对 34.4%，aHR 0.98 [95% CI, 0.69–1.39]；交互作用P=0.963）。同样，无截肢生存率、全因死亡、大截肢和靶肢体再次干预在两组间也无显著差异。初次通畅率（primary patency）丢失在两种策略中亦相当。
**术后临床状态及随时间变化**
术后ABI在EVT组低于BSx组，且ABI改善幅度较小。在Rutherford分级方面，两种策略在24个月内均使超过85%的患者降至较低分级，但男性中EVT的改善程度低于BSx，而女性中两种策略的改善无显著差异。
**安全终点与住院时间**
EVT与BSx相比，早期并发症（30天内任何出血、感染或全因死亡的复合终点）发生率显著更低（女性：8.7% 对 25.9%，P=0.002；男性：5.9% 对 21.5%，P<0.001；交互作用P=0.77），该差异主要由出血和感染驱动。早期死亡率在两组间无显著差异。住院时间在EVT组显著短于BSx组（女性：3.7±5.7 天 对 7.2±4.3 天，P<0.001；男性：2.8±3.2 天 对 7.4±5.1 天，P<0.001）。
**讨论与结论**
这是首项提供性别特异性数据的分析，比较了股腘动脉PAD患者中EVT（支架植入）与BSx的结局。主要发现：无论性别，EVT与BSx在2年MALE和无截肢生存率上无显著差异；两种策略均能改善术后临床状态；EVT与更低的早期并发症率和更短的住院时间相关。讨论指出，尽管女性在REVIVE中更多表现为CLTI，但病变复杂程度（TASC D型比例和病变长度）却低于男性，这与既往观察性研究不一致，可能与女性血管直径、微血管疾病和激素变化有关。此外，EVT组中女性技术失败率低于男性。研究局限性包括：女性仅占29.0%，样本量有限；试验跨越20年，技术和药物治疗有所进步；仅纳入支架植入的EVT，限制了推广性；结果更适用于IC患者（占61.3%）并需患者同时适合两种策略。
**结论**
对于有症状的股腘动脉外周动脉疾病患者，与旁路手术相比，采用支架植入的血管内治疗在2年主要不良肢体事件和无截肢生存率方面无统计学显著差异，但无论性别，都与较低的早期并发症率和较短的住院时间相关。该个体患者数据汇总分析进一步支持了血管内治疗（支架植入）作为旁路手术替代方案在男性和女性中的有效性和安全性。
