医疗保险和医疗补助双重资格受益人的心血管多病共患及其相关死亡率

《Journal of the American Heart Association》：Cardiovascular Multimorbidity and Associated Mortality Among Medicare Beneficiaries Dually Eligible for Medicaid

　　

背景：与仅享有医疗保险（Medicare）的患者相比，同时享有医疗保险和医疗补助（Medicaid）双重资格的患者在急性心血管疾病方面死亡率更高且结局差异更大。然而，双重资格、心血管疾病（CVD）多病共患发展及后续死亡率之间的关联在双重资格患者中尚未得到充分阐明。方法：研究人员分析了来自5%随机样本的按服务收费受益人的医疗保险理赔数据（2010–2019年）。主要暴露变量为医疗补助双重资格。主要结局为首次发生CVD或心血管多病共患（定义为≥2种以下疾病：卒中/短暂性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、心力衰竭和慢性缺血性心脏病）。次要结局为死亡。使用多状态生存模型估计从无CVD共病进展到首次CVD、CVD多病共患及死亡的风险，并在调整人口统计学和医学共病负担前后进行比较。结果：共纳入2,189,382名患者（其中12.9%为医疗补助双重资格）。在5年中位随访期内，非双重资格受益人比双重资格受益人多1年无CVD生存时间（4.89年对5.95年）。结论：双重资格受益人更易发展CVD及其多病共患，并且在调整前后死亡率均更高。

**研究背景与问题**
心血管疾病（CVD）是美国首要死因，尽管治疗手段不断进步，2010年至2020年间CVD死亡率仍上升近30%。不同心血管疾病（如心房颤动、心肌梗死、冠状动脉疾病、卒中/短暂性脑缺血发作、心力衰竭）的进展速度各异，增加了临床管理复杂性。心血管多病共患（CVD multimorbidity）管理成本高昂，需协调多种医疗服务。社会经济不平等加剧了CVD死亡率差异，贫困人群健康结局更差。2019年，约1230万美国人同时享有医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）双重资格（dual eligibility）。双重资格受益人通常面临收入低、医疗可及性差等挑战，87%年收入低于20,000美元，且全因死亡率、住院率及住院相关死亡率均高于非双重资格者。然而，此前研究未阐明双重资格、CVD多病共患发展及死亡率之间的独立关联。因此，本研究旨在比较双重资格与非双重资格受益人的心血管多病共患和死亡风险，以评估疾病负担。该论文发表在《Journal of the American Heart Association》。

**主要技术方法**
研究使用美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2010–2019年按服务收费（fee-for-service）受益人的5%随机样本数据，共纳入2,189,382名患者。主要暴露变量为医疗补助双重资格（Medicaid dual eligibility），主要结局为首次发生CVD或心血管多病共患（≥2种疾病：卒中/短暂性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、心力衰竭、慢性缺血性心脏病），次要结局为全因死亡。采用多状态生存模型（multistate survival model），拟合Cox比例风险模型估计从健康状态（无CVD）到首次CVD、CVD多病共患及死亡的进展风险，调整年龄、性别、种族/民族和Charlson共病指数（Charlson Comorbidity Index）。

**研究结果**
**研究队列（Study Cohort）**
通过描述性统计，共纳入283,291名双重资格受益人（13%）和1,906,091名非双重资格受益人（87%）。双重资格受益人中基线CVD患病率更高（23.6% vs 15.0%），各具体疾病（心房颤动、心肌梗死、冠心病、卒中/短暂性脑缺血发作、心力衰竭）患病率均更高。

**按医疗补助双重资格划分的事件（Events by Medicaid Dual Eligibility）**
通过未调整事件数及限制性平均生存时间分析，双重资格受益人在健康状态（无CVD或共病）下的平均生存时间更短（4.89年 vs 5.95年）。从健康状态进展到首次CVD的平均时间更短（0.76年 vs 0.94年），从首次CVD进展到多病共患的平均时间相似（0.53年 vs 0.52年），但死亡前平均时间更短（0.76年 vs 1.59年）。

**双重资格受益人的疾病进展（Disease Progression in Dually Eligible Beneficiaries）**
通过多状态生存模型，未调整模型中，双重资格受益人从健康状态进展到CVD的风险比（HR）为1.13（95% CI, 1.12–1.14），到CVD多病共患的HR为1.53（95% CI, 1.45–1.61），到死亡的HR为2.13（95% CI, 2.11–2.14）。从单种CVD进展到多病共患的HR为1.21（95% CI, 1.19–1.22），从CVD进展到死亡的HR为1.58（95% CI, 1.55–1.61），从多病共患进展到死亡的HR为1.31（95% CI, 1.29–1.34）。调整年龄、性别、种族/民族和Charlson共病指数后，关联仍显著且具统计学意义（P<0.001）：健康到CVD的调整HR为1.17（95% CI, 1.16–1.18），健康到多病共患为1.36（95% CI, 1.28–1.44），健康到死亡为1.59（95% CI, 1.57–1.60），CVD到多病共患为1.19（95% CI, 1.18–1.21），CVD到死亡为1.48（95% CI, 1.45–1.51），多病共患到死亡为1.32（95% CI, 1.29–1.34）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，研究结果与既往证据一致，即公共医疗保险计划在实现公平结局方面存在局限。当前Medicare支付模式下的绩效激励计划（pay-for-performance）未能普遍改善患者结局，甚至可能惩罚服务复杂患者的医院。双重资格受益人的基线健康状况更差，但调整共病后风险仍高，提示未测量的疾病严重程度及社会经济因素（如收入、教育、就业、邻里环境）可能发挥作用。政策制定者应通过针对性举措（如Medicare Advantage特殊需求计划和财务协调计划）缩小差距，临床医生需关注此类人群的医疗可及性。研究局限性包括：仅纳入首次进入队列的双重资格者，可能遗漏短期资格者；各州Medicaid资格标准差异（如2014年《平价医疗法案》扩展后）导致选择偏倚；未纳入Medicare Advantage受益人，限制外推性；Medicare不覆盖长期护理，可能导致更严重疾病患者后期转为双重资格；作为回顾性观察研究，双重资格本身是社会经济状况的标志，而非直接病因。

**研究结论**：同时享有医疗保险和医疗补助双重资格的个人，其健康状态下的生存年数更少，CVD多病共患及相关死亡率更高，与非双重资格个人相比差异显著。本研究提示，需要制定政策举措，促进双重资格受益人的CVD一级和二级预防，以缩小健康结局差距。