《Journal of the American Heart Association》：Emergency Medical Service Identification and Prehospital Care of Acute Coronary Syndrome Among Culturally and Linguistically Diverse Immigrants: Statewide Linkage Study
编辑推荐：
背景：急诊医疗服务（emergency medical services，EMS）的及时识别和应对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）对减少延误和改善结局至关重要。本研究探讨在ACS患者中，急诊医疗服务识别、护理和时间（从急
背景：急诊医疗服务（emergency medical services，EMS）的及时识别和应对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）对减少延误和改善结局至关重要。本研究探讨在ACS患者中，急诊医疗服务识别、护理和时间（从急诊医疗服务呼叫到入院的时间间隔）是否因文化语言多样性（culturally and linguistically diverse，CALD）背景而存在差异。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用了与卫生部医院数据集链接的救护车数据（2015年1月至2019年6月）。CALD组包括出生在非英语国家或偏好使用英语以外语言（language other than English，LOTE）的个体。根据偏好语言，CALD组被分层为CALD-LOTE与CALD-英语（CALD-English）。结果：在28,557例ACS病例中，30.2%为CALD移民：9.5%为CALD-LOTE，20.7%为CALD-英语。胸痛是最常见的主诉（69.1%），但在CALD-LOTE患者中最低（59.4%）（CALD-英语=68.6%，澳大利亚出生=70.8%）。各组间紧急救护车调度（警灯和警笛）无统计学差异，但CALD-LOTE患者的护理人员ACS识别率低于澳大利亚出生患者（57.2%对比69.0%；调整后比值比=0.84 [95% CI，0.76–0.92]）。CALD-LOTE和CALD-英语患者直接转运至具备经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的医院的比例高于澳大利亚出生的ACS患者。在城市地区，急诊医疗服务时间无统计学差异，但在农村地区，CALD患者的急诊医疗服务时间略长于非CALD患者（67.5对比63.7分钟；P=0.02）。结论：尽管护理人员对ACS的识别率较低，但CALD-LOTE患者更常被转运至具备经皮冠状动脉介入治疗能力的医院。鉴于早期识别ACS对结局的影响，需要进一步研究以理解这种差异并为改善策略提供依据。
**论文解读：文化语言多样性移民中急性冠脉综合征的急诊医疗服务识别与院前护理**
**研究背景与目的**
随着全球移民的增加，多元文化人口（culturally and linguistically diverse，CALD）在医疗体系中面临独特挑战。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一种时间敏感性急症，急诊医疗服务（emergency medical services，EMS）的早期识别和及时干预对改善预后至关重要。然而，语言障碍、文化差异、健康素养水平及对医疗体系的熟悉程度可能影响CALD患者在紧急呼叫时的症状描述、EMS调度优先级、护理人员对ACS的识别以及院前处理时间。既往研究虽关注ACS的种族或民族差异，但专门针对CALD背景（包括出生国和偏好语言）对EMS全过程（从调度到入院）的影响尚缺乏系统证据。为此，研究人员开展了一项全州范围的回顾性队列研究，旨在探讨以下问题：1）紧急调度（警灯和警笛）的分配；2）护理人员对ACS的识别；3）直接转运至具备经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力医院的比例；4）EMS时间（从呼叫到入院）是否因CALD背景而存在差异。该研究是首次在澳大利亚维多利亚州利用链接的救护车与医院数据，系统评估CALD背景对ACS院前护理的影响，研究发表在《Journal of the American Heart Association》。
**主要技术方法**
本研究为回顾性观察队列研究，数据来源于2015年1月至2019年6月期间维多利亚州救护车（Ambulance Victoria）的院前数据，并通过个人标识符（如姓名、出生日期、邮政编码）与维多利亚州卫生部的医院数据集（包括急诊最小数据集VEMD和住院病例数据集VAED）进行链接。样本队列涵盖所有经EMS转运且住院确诊为ACS的病例（采用ICD-10-AM编码），排除院前死亡、转院、原住民及数据缺失者。CALD状态通过出生国、偏好语言及是否需要翻译者确定，并细分为CALD-LOTE（偏好非英语语言）和CALD-英语（偏好英语但出生在非英语国家）。主要结局包括紧急调度分配（代码1 vs 非代码1）、护理人员对ACS的识别（基于院前记录）；次要结局为直接转运至PCI能力医院的比例及EMS总时间（从呼叫到入院）。通过多变量逻辑回归模型调整年龄、性别、合并症、主诉、院前心电图（electrocardiogram，ECG）等因素，计算调整后比值比（adjusted odds ratio，AOR）和绝对风险差，并评估地理位置（城市 vs 农村）的修饰效应。
**研究结果**
**（1）样本特征与主诉差异**
在28,557例ACS患者中，30.2%为CALD背景（9.5%为CALD-LOTE，20.7%为CALD-英语）。与澳大利亚出生患者相比，CALD-LOTE患者年龄更大（平均77.8岁）、女性比例更高（42.6%）、更多居住在城市（96.2%），且合并糖尿病（42.2%）、心力衰竭（17.7%）和既往卒中（9.4%）的比例更高。胸痛是紧急呼叫中最常见的主诉（69.1%），但在CALD-LOTE患者中最低（59.4%），而呼吸困难等非胸痛主诉更常见（14.7%）。CALD-LOTE患者中非ST段抬高型ACS（non-ST-segment-elevation ACS，NSTE-ACS）的住院诊断比例最高（81.9%）。
**（2）紧急调度分配**
紧急调度（代码1，时间关键响应）的比例在CALD-LOTE患者中为84.9%，略低于澳大利亚出生患者（87.7%），但经多变量调整年龄、性别、合并症后，差异无统计学意义（AOR=0.95，95% CI 0.84–1.07）。CALD-英语组与澳大利亚出生组间也无显著差异。
**（3）护理人员对ACS的识别**
护理人员对ACS的识别率在CALD-LOTE患者中显著低于澳大利亚出生患者（57.2% vs 69.1%），调整后AOR=0.84（95% CI 0.76–0.92），绝对风险差为?2.2%（95% CI ?4.9%至?0.5%）。CALD-英语组与澳大利亚出生组间无显著差异（AOR=0.96，95% CI 0.89–1.03）。接受院前12导联ECG的患者，护理人员识别ACS的几率更高（AOR=3.80，95% CI 3.06–4.71），而非胸痛主诉的患者识别几率更低（AOR=0.17，95% CI 0.16–0.18）。
**（4）直接转运至PCI能力医院**
CALD患者（包括CALD-LOTE和CALD-英语）直接转运至PCI能力医院的比例显著高于非CALD患者（80.3% vs 64.2%）。多变量分析显示，CALD-LOTE患者（AOR=2.58，95% CI 2.26–2.95）和CALD-英语患者（AOR=1.08，95% CI 1.01–1.17）均比澳大利亚出生患者更可能直接转运至PCI中心。在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，各组间直接转运比例无差异；但在NSTE-ACS患者中，城市地区的CALD-LOTE患者直接转运比例最高（P<0.001），而农村地区的CALD-英语患者直接转运比例较低（P=0.005）。
**（5）EMS时间差异**
在城市地区，中位响应时间、现场时间和总EMS时间在CALD与非CALD组间无统计学差异。但在农村地区，CALD患者的EMS总时间中位数略长于非CALD患者（67.5 vs 63.7分钟，P=0.021，绝对差3.8分钟）。进一步分析显示，地区显著修饰了CALD状态与EMS时间>60分钟的关系：在城市地区，CALD患者经历EMS时间>60分钟的比例低于非CALD患者（37.1% vs 38.9%，AOR=0.89，95% CI 0.84–0.95）；而在农村地区，CALD患者经历EMS时间>60分钟的比例更高（59.6% vs 54.0%，AOR=1.23，95% CI 1.06–1.43）。此外，非胸痛/非心脏问题主诉、接受院前ECG、代码1转运（时间关键）均与EMS时间>60分钟几率增加相关。
**讨论与结论**
讨论部分指出，尽管CALD-LOTE患者更可能呈现非典型症状（如呼吸困难）且年龄较大、女性及合并症比例高，这可能导致护理人员ACS识别率低，但直接转运至PCI中心的比例却更高，可能与CALD患者多居住在城市地区、更靠近PCI中心有关。语言障碍和文化差异可能进一步影响症状描述和调度决策，例如护理人员与患者沟通困难、依赖翻译者可能丢失信息等。然而，CALD-英语组与澳大利亚出生组在识别率和调度上无差异，提示语言偏好是关键因素。农村地区CALD患者的EMS时间延长，可能因距离远、现场时间较长所致，且这种差异具有临床意义：每增加1分钟从首次医疗接触至入院，STEMI患者死亡率增加2%。研究强调需加强护理人员对CALD人群ACS非典型表现的培训、扩大语言支持（如实时翻译工具）并解决农村地区的不平等。
研究结论部分翻译如下：
**结论**：时间关键调度未因CALD状态显著差异；然而，CALD-LOTE患者的护理人员ACS识别率较低。CALD患者更可能被直接转运至具备PCI能力的医院，且农村地区CALD患者的EMS时间略长。加强护理人员培训以提升对CALD人群ACS的识别、增强语言支持（如扩展翻译者获取或实时翻译工具）以及解决地区不平等，可能有助于缓解这些差异。需要进一步研究以理解这些差异如何影响再灌注时间和患者结局。
