《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》：Two-day versus three-day systemic antibiotic prophylaxis for Gustilo–Anderson type IIIA and IIIB open tibial fractures (PROACT): a randomised controlled trial
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背景：Gustilo–Anderson ⅢA与ⅢB型开放性胫骨骨折全身抗生素预防（SAP）的最佳疗程仍不确定。研究人员在一家Ⅰ级创伤中心比较了2日与3日预防方案。方法：PROACT试验为在印度开展的实际型单中心单盲随机对照试验。≥18岁Gustilo–Ande
背景：Gustilo–Anderson ⅢA与ⅢB型开放性胫骨骨折全身抗生素预防（SAP）的最佳疗程仍不确定。研究人员在一家Ⅰ级创伤中心比较了2日与3日预防方案。方法：PROACT试验为在印度开展的实际型单中心单盲随机对照试验。≥18岁Gustilo–Anderson ⅢA或ⅢB型开放性胫骨骨折成人按1:1随机分至2日组（n=104）或3日组（n=100），接受静脉头孢呋辛联合阿米卡星，农田污染加甲硝唑；结局评估者设盲，所有患者接受标准化骨科-整形（orthoplastic）护理。主要结局为90日手术部位感染（SSI）。按意向治疗分析。结果：2020年7月1日至2022年12月31日，241例评估，204例随机入组。90日内SSI在2日组104例中15例（14%），3日组100例中18例（18%）（风险差?3.6%，95%CI ?14.0至7.0；p=0.60）；时间-事件分析组间无统计学差异（风险比1.22，95%CI 0.60–2.46）。12个月内非计划再手术2日组104例中24例（23%），3日组100例中19例（19%）。每组各1例因皮瓣失败行二期截肢。无治疗相关死亡。解释：在当代骨科-整形护理下，成人重型开放性胫骨骨折中2日与3日SAP的SSI无统计学差异；但因样本量有限且估计不精确，不能排除有临床意义的获益或危害。需更大规模多中心研究确认。
研究背景与立项依据
开放性骨折早期静脉预防性抗生素是基石，强烈关联手术部位感染（SSI, surgical-site infection）降低。Gustilo–Anderson Ⅲ型骨折感染率可达30–40%，全身抗生素预防（SAP, systemic antibiotic prophylaxis）与彻底清创、稳定固定、及时软组织覆盖并列为核心措施。然而SAP最佳疗程不明：指南推荐Ⅲ型可达72小时或至伤口闭合后24小时，但证据多来自异质性强、混合骨折类型、且早于现代骨科-整形流程的旧研究。临床上普遍存在超指南延长用药，既无一致获益证据，又增加毒性、耐药与抗菌药管理压力。直接在当代骨科-整形路径下、针对ⅢA/ⅢB胫骨开放骨折比较48小时与72小时SAP的RCT此前缺位，PROACT试验即为此设立，论文发表于《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》。
主要技术方法（≤250字）
研究人员在印度一家高流量Ⅰ级创伤中心开展前瞻性实际型单中心单盲RCT（PROACT，CTRI/2020/06/026083）。队列来源为≥18岁、伤后24小时内行清创的Gustilo–Anderson ⅢA/ⅢB胫骨开放骨折患者，排除多发伤、血管修补、免疫抑制等。按计算机生成区组随机（1:1）分2日或3日静脉头孢呋辛+阿米卡星（农田污染加甲硝唑）。所有患者走统一骨科-整形路径：镜下清创、按GHOISS评分决定定时机（≤9一期内固，>9外固定分期）、72小时内行局部/游离皮瓣覆盖。主要结局为索引术后90日SSI（CDC 2017标准），次要为12个月非计划再手术、住院日。ITT分析，Kaplan–Meier与Cox模型处理时间-事件数据。
研究结果
基线与流程：241例筛选，204例随机（2日104/3日100），全部进入ITT。两组年龄、性别、BMI、致伤机制、合并症、伤后至就诊/清创/首剂抗生素时间均衡。ⅢB占76%；外固定为主（87%），2日组内固比例更高（20% vs 6%），3日组外固定更多（94% vs 80%），早期覆盖（≤72 h）率无差。
主要结局：90日SSI共33/204（16.2%），2日组14.4% vs 3日组18.0%，绝对差?3.6%（95%CI ?14.0至7.0），p=0.50；KM生存曲线log-rank p=0.59；未校正HR 1.22（0.60–2.46），校正HR 1.44（0.66–3.15）。深浅感染比例组间相近。
次要结局：12个月非计划再手术43/204（21.1%），2日23.1% vs 3日19.0%（p=0.50）；住院日均值2日10.2天 vs 3日11.5天（p=0.092）。无抗生素相关不良事件，每组1例皮瓣失败二期截肢。
讨论浓缩
研究人员指出，作为优效性试验，无统计学差异不等于等效/非劣效；延长至72小时未显示额外保护。结果与既往开放骨折抗生素时长文献一致——长疗程无明确获益，且本研究在均质ⅢA/ⅢB胫骨队列+现代骨科-整形路径下给出当代数据。生物学上，感染防控主要靠源头控制（早清创、稳固定、早覆盖），SAP仅为辅助，48小时后边际效益有限。临床意义在于支持对抗菌药管理（AMS）更审慎：在结构化创伤系统中短程可优先考虑，但样本未达预设220例（受COVID-19与项目周期限制），CI宽，不能排除±临床意义差异。局限含单中心、无独立数据监查委、亚组效能不足、协变量事件比偏低。
结论翻译
在当代骨科-整形护理下管理的Gustilo–Anderson ⅢA与ⅢB型开放性胫骨骨折成人中，相较于3日SAP，2日SAP未伴随SSI的统计学显著差异。但因样本量有限与估计不精确，组间临床有意义差异不能被排除。结合既往研究与现行指南，这些发现提示对重型开放骨折应采用更情境化的抗生素时长策略，而非常规延长；未来需多中心RCT与协作登记库在不同场景中验证，并探索极重污染或延迟覆盖亚组是否需要定制预防方案。
