SPRIN2D列线图：预测接受静脉溶栓的轻微缺血性卒中患者90天不良结局

《Frontiers in Neurology》：SPRIN2D nomogram: predicting 90-day unfavorable outcomes in patients with minor ischemic stroke receiving intravenous thrombolysis

　　

目的：本研究旨在构建并验证一个列线图，用于直观预测接受静脉溶栓的轻微缺血性卒中患者90天不良结局。方法：数据来源于急性缺血性卒中血运重建治疗多中心临床试验（TRAIS）研究。采用多变量逻辑回归分析确定与接受静脉溶栓的轻微缺血性卒中（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分0–5分）患者90天不良结局（改良Rankin量表[mRS]评分2–6分）相关的独立因素。基于最终预测模型开发了一个列线图（命名为SPRIN2D），纳入6个关键变量：NIHSS评分、功能残疾、收缩压、中性粒细胞计数、国际标准化比值和肾功能障碍。结果：共纳入1,438例符合条件的患者，并随机分配至推导队列（n=1,007）和验证队列（n=431）。总队列中，中位年龄为65岁（四分位距，56–73）；67.94%为男性，入院NIHSS评分中位数为2分（四分位距，1–4）。SPRIN2D列线图在预测接受静脉溶栓的轻微缺血性卒中患者90天不良结局方面表现出稳健的性能。推导队列的曲线下面积为0.784（95%置信区间[CI]，0.744–0.822），验证队列为0.776（95% CI，0.716–0.835）。此外，与现有的其他急性缺血性卒中和轻微缺血性卒中预后模型相比，SPRIN2D列线图显示出更优的区分能力。结论：SPRIN2D列线图是一种稳定且有前景的工具，用于预测接受静脉溶栓的轻微缺血性卒中患者90天不良结局。

**论文解读**

**研究背景**
急性缺血性卒中（AIS）是全球致残和致死的主要原因之一，尽管诊疗策略不断进步，其社会和经济负担仍持续增加。轻微缺血性卒中（MIS）约占所有AIS患者的50%，但MIS患者的预后并不乐观：约13.6%出现早期神经功能恶化（END），显著增加卒中复发、残疾和死亡风险，凸显了积极临床管理的必要性。静脉溶栓（IVT）是AIS指南推荐的一线治疗，但疗效高度依赖时间，需在4.5小时治疗窗内给药。然而，MIS患者中IVT的使用率仍然不足：美国不到一半的MIS患者接受此治疗，中国的比例更低。这种低使用率源于临床不确定性：当前指南推荐对伴有致残症状的MIS患者进行IVT，但缺乏足够证据支持非致残病例的使用。更重要的是，MIS诊断并不保证良好结局；低NIHSS评分患者仍可能出现后续功能损害。例如，研究显示约三分之一的未接受IVT的MIS患者在3个月时出现不良结局，而多项临床试验已证明IVT在此人群中的潜在益处。因此，仅依靠神经功能缺损类型和NIHSS评分来指导MIS患者的溶栓决策过于局限，急需建立整合模型预测IVT治疗MIS患者的不良结局。既往研究已识别出多个与IVT治疗的MIS患者不良结局相关的因素，包括卒中严重程度、NIHSS评分、年龄、性别、糖尿病和高血压等，但现有溶栓相关预后模型缺乏对MIS患者的专门关注。为填补这一空白，本研究旨在开发一个稳定的列线图，用于预测接受IVT治疗的MIS患者不良结局风险，通过整合关键临床、人口学和实验室变量，为临床医生提供早期识别高风险患者的循证方法，从而优化医疗资源利用并改善患者预后。该研究发表在《Frontiers in Neurology》。

**主要关键技术方法**
数据来源于急性缺血性卒中血运重建治疗多中心临床试验（TRAIS）研究，这是一项多中心队列，招募了2020年6月至2025年1月期间来自14家医院中心的患者。研究人员采用多变量逻辑回归分析，在推导队列中筛选与90天不良结局（mRS评分2–6）相关的独立因素，并基于这些因素构建SPRIN2D列线图。模型区分能力通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估，校准能力通过校准曲线和Hosmer-Lemeshow检验评估，临床效用通过决策曲线分析（DCA）评估。随机将患者按7:3比例分为推导队列和验证队列，并在两个队列中验证模型。此外，与现有预后模型（THRIVE评分、Stroke-TPI评分和Lei的MIS列线图）进行比较。

**研究结果**
**3.1 参与者基线特征**
共纳入1,438例符合条件的MIS患者，随机分配至推导队列（n=1,007）和验证队列（n=431）。总队列中位年龄65岁，67.94%为男性，基线NIHSS评分中位数2分。推导队列中167例（16.58%）出现不良结局，验证队列中56例（12.99%）。两组基线特征无显著差异，确认随机分配有效。

**3.2 单变量和多变量分析**
在推导队列中，单变量逻辑回归显示，与良好结局组相比，不良结局组患者SBP、DBP、FBG、中性粒细胞计数、INR和NIHSS评分显著更高，且肾功能障碍和高血压病史更常见。多变量逻辑回归识别出6个独立预测因素：肾功能障碍（OR=3.19; 95% CI, 1.94–5.25）、NIHSS评分（OR=1.23; 95% CI, 1.07–1.42）、功能残疾（OR=2.03; 95% CI, 1.33–3.12）、SBP≥140 mmHg（OR=2.66; 95% CI, 1.71–4.16）、中性粒细胞计数≥6.0×10⁹/L（OR=2.32; 95% CI, 1.60–3.38）和INR≥1.0（OR=2.27; 95% CI, 1.56–3.29）。高血压和FBG≥7.0 mmol/L因无显著关联被排除。

**3.3 SPRIN2D列线图**
基于6个独立预测因素构建SPRIN2D列线图。ROC曲线显示推导队列AUC为0.784（95% CI, 0.744–0.822），验证队列AUC为0.776（95% CI, 0.716–0.835）。校准曲线显示良好一致性（Hosmer-Lemeshow检验p>0.05，Brier评分低）。DCA曲线显示在阈值概率0.120–0.820（推导队列）和0.188–0.820（验证队列）范围内，列线图净获益优于“全部治疗”和“不治疗”策略。根据总分将患者分为低风险（<100分）、中风险（100–299分）和高风险（≥300分）组，不良结局发生率从低风险组的4.1%升至中风险组的14.2%和高风险组的53.2%（线性趋势p<0.001）。在前循环卒中（AUC=0.779）和后循环卒中（AUC=0.765）亚组中均表现良好。

**3.4 与现有预测模型和单个预测因子的比较**
在验证队列中，SPRIN2D列线图的AUC（0.776）显著高于MIS列线图（0.631）、THRIVE评分（0.567）和Stroke-TPI评分（0.656）（均p<0.05）。校准分析显示SPRIN2D列线图校准截距和斜率接近理想值，Brier评分最低。DCA进一步证实其临床净获益优于其他模型。在总队列中，单个预测因子的AUC范围为0.590至0.667，均低于SPRIN2D列线图的0.779。

**讨论与结论**
讨论部分指出，SPRIN2D列线图基于6个易获取的独立预测因子（入院NIHSS评分、功能残疾、入院SBP≥140 mmHg、INR≥1.0、中性粒细胞计数≥6.0×10⁹/L和肾功能障碍），可有效预测IVT治疗MIS患者的90天不良结局。研究强调了中性粒细胞计数反映的炎症机制、INR与凝血功能的关系、肾功能障碍通过血管内皮损伤和纤溶活性降低影响预后，以及高SBP加重再灌注损伤等病理生理学基础。与现有模型相比，该列线图具有源自大型多中心队列、变量获取迅速、适用于基层医院、纳入致残和非致残MIS患者等优势。局限性包括潜在选择偏倚、天花板效应、实验室指标动态变化、未纳入溶栓剂量和门-针时间等关键指标、连续变量分类化导致信息损失，以及需独立外部验证。结论部分翻译如下：我们成功构建并验证了SPRIN2D列线图，这是一种稳定的临床工具，旨在预测接受IVT治疗的MIS患者90天不良结局。作为一种用户友好且易于获取的工具，SPRIN2D列线图填补了缺乏MIS特异性预后模型的临床空白，为临床医生提供可操作的风险分层以支持个体化随访计划，并通过识别高风险患者进行更密切监测和针对性干预，促进医疗资源的有效利用，从而推进MIS的临床管理。