成人阻塞性睡眠呼吸暂停伴大扁桃体的囊内扁桃体切除术

《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Intracapsular tonsillectomy in adults with obstructive sleep apnoea and large tonsils

　　

目的：传统的（囊外）扁桃体切除术是治疗伴有扁桃体肥大的成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的成熟方法。研究人员的目的是确定切除90%扁桃体的囊内扁桃体切除术（ICTE）是否足够。次要目的是评估ICTE术后10天病假对成人是否足够。
方法：这项前瞻性队列研究纳入年龄16-65岁、患有中重度OSA（呼吸暂停低通气指数[AHI]≥15）和扁桃体肥大的成人。所有患者均接受低温等离子消融（coblation）的ICTE。主要结局是手术成功，定义为总体AHI降低>50%且总体AHI降低至<20。手术治愈定义为总体AHI降低至<5。为追踪恢复情况，参与者完成了简式疼痛量表（Brief Pain Inventory）。患者报告结局采用失眠严重程度指数（ISI）、Epworth嗜睡量表（ESS）和格拉斯哥获益量表（GBI）进行评估。
结果：20例患者接受手术，16例完成6个月随访。手术成功率为68.8%，手术治愈率为43.8%。平均（±标准差）AHI从37.4（±19.8）降至11.8（±16.1）每小时事件数（p=0.003）。平均AI从13.3（±13.9）降至4.1（±11.9）每小时事件数（p=0.002）。81.3%的患者10天病假足够。
结论：对于伴有大扁桃体和OSA的成人，切除90%扁桃体组织可能有效。囊内手术后，10天可能是足够的恢复时间。

研究背景：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是导致心血管疾病、认知功能下降、生活质量降低和过早死亡的重要疾病，典型症状包括响亮打鼾、日间过度嗜睡和睡眠维持性失眠，成人患病率持续上升。持续气道正压通气（CPAP）是金标准治疗，但约25%的患者因依从性差而寻求其他治疗方案，包括手术。对于伴有大扁桃体且呼吸暂停低通气指数（AHI）低于30次/小时的患者，传统囊外扁桃体切除术（ECTE）是有效的治疗选择，但存在术后疼痛和出血风险。在儿童OSA或睡眠呼吸障碍患者中，囊内扁桃体切除术（ICTE）或扁桃体部分切除术已广泛应用，多项研究证实其疗效与ECTE相当，且术后疼痛和并发症更少。然而，在成人中，ICTE治疗OSA的效果尚缺乏客观证据，既往研究仅关注患者自我报告指标，未评估术后AHI变化。因此，研究人员开展这项前瞻性病例系列研究，首次报告术前和术后AHI值，以更准确评估ICTE在成人OSA中的疗效，并探索10天病假是否足够，为未来随机对照试验（RCT）提供依据。该论文发表在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》。

主要关键技术方法：本研究为前瞻性队列研究，样本来自芬兰西南部医院区（一个二级、一个三级医疗中心），招募时间2020年9月至2025年1月。纳入标准：年龄16-65岁，中重度OSA（AHI≥15），扁桃体肥大（Brodsky分级3-4/4）。排除标准：身体质量指数（BMI）≥35，未治疗的症状性鼻塞或胃食管反流，既往咽部手术史，恶性肿瘤或出血性疾病。所有患者接受低温等离子消融（coblation）的ICTE，切除90%扁桃体组织，保留扁桃体包膜。术前和术后6个月进行家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）（同一设备NoxT3）。主要结局依据Sher标准：手术成功定义为AHI降低>50%且降至<20次/小时，手术治愈定义为AHI降至<5次/小时。患者完成失眠严重程度指数（ISI）、Epworth嗜睡量表（ESS）、格拉斯哥获益量表（GBI）及术后21天简式疼痛量表（BPI）。统计方法包括Wilcoxon符号秩检验、Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验和logistic回归。

研究结果：
手术成功率和治愈率：通过前瞻性队列研究，16例完成6个月随访的患者中，手术成功率为69%（95% CI 43-94），手术治愈率为44%（95% CI 16-71）。AHI平均降低25.5次/小时（67%），达到最小临床重要差异（降低15次/小时）的患者占81%（13/16）。
HSAT数据变化：仰卧位AHI从52.4（±25.7）降至25.2（±35.8）次/小时（p=0.002）；平均AI从13.3（±13.9）降至4.1（±11.9）次/小时（p=0.002）；平均氧减指数（ODI3）从36.9（±20.3）降至11.3（±14.4）次/小时（p=0.001）；最低血氧饱和度（SpO₂）从82.4%（±6.7）升至87.1%（±4.1，p=0.008）；SpO₂低于90%的平均时间从5.9（±7.0）分钟降至2.4（±5.6）分钟（p=0.04）。总打鼾和仰卧打鼾变化无统计学意义。
疼痛与恢复：术后第10天，最剧烈疼痛视觉模拟评分（VAS）平均为2.6（±1.9）分（满分10），平均疼痛为1.7（±1.5）分；术后第6天曲马多-对乙酰氨基酚复方片剂平均摄入量最高为3.2（±2.2）片（最大8片），第10天降至1.3（±2.0）片。恢复期间每日平均疼痛VAS从未超过3.0分。1例患者出现自限性血性痰，无其他不良事件。81.3%患者10天病假足够。
患者报告结局：ISI评分从术前平均9.6（±3.4）降至术后6.3（±4.0）（p=0.005），表明失眠症状改善；ESS评分无显著变化（术前6.1±3.2 vs 术后5.3±2.8，p=0.17），因术前值已在正常范围（5.9±2.2）。GBI总分平均+11.5（±10.2），一般子量表+16.4（±11.9），社会支持子量表+1.0（±9.3），身体健康子量表+0.5（±31.0）。100%患者表示愿意再次选择该手术。
亚组分析：基于手术治愈状态，治愈组与未治愈组在平均BMI（26.8 vs 31.4，p=0.050）、平均年龄（24.5 vs 36.8，p=0.01）和吸烟状态（0% vs 56%，p=0.03）方面存在显著差异，提示较低年龄、较低BMI和非吸烟者更可能达到治愈。基于手术成功状态无显著差异。单变量logistic回归显示年龄显著影响手术成功（OR=0.80，p=0.03），BMI和年龄在多变量模型中未保持显著。

讨论与结论：讨论部分指出，ICTE在成人大扁桃体OSA患者中可能有效，手术成功率为69%，略低于既往ECTE研究的78-85%，但AHI平均降低67%与之相当。10天病假对大多数患者足够，疼痛控制良好，且无需强阿片类药物。ISI评分显著改善，反映了睡眠碎片和觉醒减少。GBI得分显示生活质量中等改善，但文化因素（芬兰人谦逊）可能影响评分。亚组分析提示年龄、BMI和吸烟状态可能影响疗效，与既往研究一致。局限性包括样本量小、非随机设计、选择偏倚、HSAT变异性及未评估Friedman舌位和Mallampati分级。结论：这项研究表明，ICTE可能有效治疗伴有大扁桃体的成人OSA。HSAT结果令人鼓舞，有必要进行一项前瞻性随机临床试验比较扁桃体切除术和ICTE，以探索在成人中的非劣效性。ICTE术后10天病假对大多数患者可能是足够的。