梅毒与脑卒中：病例报告及系统综述

《Neurological Research and Practice》：Syphilis and cerebral stroke: a case report and systematic review

　　

背景：梅毒是由苍白密螺旋体（Treponema pallidum）引起的一种多面性疾病。它已重新成为公共卫生问题，并代表一种潜在可治疗的脑血管疾病病因。神经梅毒（Neurosyphilis, NS）可在感染的任何阶段累及中枢神经系统，其中脑膜血管梅毒导致缺血性，或较少见地，出血性脑卒中。由于临床表现异质性和血清学诊断的挑战性，诊断仍然困难。方法：研究人员报告了一例以缺血性脑卒中为首发表现的梅毒病例，并对梅毒相关脑卒中的文献进行了系统综述。对PubMed、COCHRANE图书馆和二次文献进行了结构化检索，检索1972年以来的研究。结果：所报告的病例描述了一名44岁HIV阴性男性，因推测为小血管脑膜血管梅毒导致的缺血性脑卒中，脑脊液（CSF）细胞增多以及血清和CSF中密螺旋体血清学阳性支持这一诊断。该患者在接受头孢曲松（ceftriaxone）治疗后显著改善。系统综述确定了98篇相关出版物，包括73个个体病例和36项队列研究。脑卒中常导致梅毒的首次诊断，且主要影响年轻男性患者。缺血性脑卒中是最常见的表现，主要由大血管疾病引起。青霉素是最常用的治疗药物，头孢曲松是一种有效的替代选择。讨论：梅毒是脑卒中的一个重要且未被充分认识的危险因素，尤其是在年轻患者中。在隐源性脑卒中病例中应考虑神经梅毒，需要标准化的诊断和治疗方法以提高识别和改善预后。关于梅毒相关脑卒中的特异性治疗数据很少。

**论文解读：梅毒与脑卒中——从病例报告到系统综述的临床启示**

**一、研究背景与问题提出**

梅毒是由苍白密螺旋体（*Treponema pallidum*）引起的慢性感染性疾病，近年来因性行为方式改变及HIV合并感染等因素，其发病率在全球范围内持续上升，已成为显著的公共卫生问题。神经梅毒（Neurosyphilis, NS）可发生于感染任何阶段，其中脑膜血管梅毒（meningovascular syphilis）通过慢性炎症性动脉病导致血管狭窄、闭塞，引发缺血性脑卒中，少数情况下也可导致出血性脑卒中。然而，由于神经梅毒的临床表现高度异质（可表现为运动、言语、认知等多方面障碍），且血清学诊断存在局限性（如非特异性检测灵敏度仅30%–85%，脑脊液VDRL试验灵敏度30%–70%），临床常低估梅毒作为脑卒中危险因素的重要性，尤其在年轻患者或隐源性卒中病例中。此外，针对梅毒相关脑卒中的特异性急性期治疗和二级预防方案缺乏标准化指南，现有证据零散。因此，有必要通过病例报告和系统综述整合现有文献，提高对梅毒相关脑卒中的认识，并推动诊断与治疗规范的建立。

**二、研究方法与关键技术**

研究人员开展了一项病例报告和系统综述。病例数据来自德国Evangelisches Klinikum Gelsenkirchen的电子病历，患者为44岁HIV阴性男性，以缺血性脑卒中为首发表现。系统综述方面，研究人员对PubMed、COCHRANE图书馆及二次文献进行结构化检索，时间范围1972年1月1日至2025年12月31日，检索词包括“treponema”“syphilis”“neurosyphilis”“meningovascular”“stroke”“ischemic stroke”等。纳入标准：明确诊断为梅毒和脑卒中（缺血性、出血性、短暂性脑缺血发作）的病例，并有足够数据评估因果关联；神经梅毒诊断需有脑脊液炎症证据（CSF细胞增多、CSF VDRL/RPR阳性或尸检结果）。排除非英语、德语、西班牙语文献及重复研究、临床前研究、编辑评论等。最终纳入73例个体病例和36项队列研究（共1,626,633例患者，其中2,173例同时患有梅毒和脑卒中），涵盖所有WHO区域。研究经德国明斯特Westfalen-Lippe伦理委员会批准（编号2023-436-f-S）。

**三、研究结果**

**1. Case reports（病例报告）**
共73例患者（67例男性，中位年龄39岁），病例发表于1972至2025年，2010年前后及2020年后数量增多。主要来自美洲（AMRO）和欧洲（EURO）地区。结论：脑卒中常导致梅毒的首次诊断（59/73例），且好发于年轻男性。

**2. Stroke characteristics（脑卒中特征）**
多数患者为大动脉粥样硬化/狭窄所致卒中（39例），其次为小血管闭塞（17例），心源性栓塞和出血性卒中罕见。NIHSS中位数4分，运动及言语障碍最常见。结论：缺血性卒中为主要表现，大血管病变为主，症状相对较轻。

**3. Results of paraclinical tests（辅助检查结果）**
68例患者行CSF分析，中位细胞数78个/μL，90%为单核细胞，中位总蛋白116 mg/dL。血清及CSF血清学检测确认诊断，但部分患者因缺乏CSF特异性指标未能达到确诊NS标准。结论：CSF炎症指标支持神经梅毒诊断，但诊断标准不统一导致分类困难。

**4. Therapeutic approach and outcome（治疗与预后）**
55例患者接受青霉素治疗，6例使用头孢曲松，3例接受静脉溶栓（其中2例联合机械取栓），18例使用抗血小板药物，4例使用他汀类。中位随访180天，mRS中位数2分。结论：青霉素仍是首选，头孢曲松可替代；溶栓及取栓在NS患者中未见明显增加出血风险，但证据有限。

**5. Cohort studies and trials（队列研究与试验）**
36项研究（其中8项有对照组）显示，梅毒患者脑卒中风险显著高于非梅毒患者（如HIV阳性患者中梅毒合并感染增加卒中风险，HIV阴性患者中梅毒亦为独立危险因素）。结论：队列研究证实梅毒与脑卒中呈正相关，尤其与年轻患者及HIV共病相关。

**四、讨论与结论**

**讨论总结**：神经梅毒是脑卒中不可忽视的病因，尤其在年轻男性及隐源性卒中患者中。脑膜血管梅毒通过小、中、大血管的慢性炎症（由密螺旋体蛋白如Tp0965、Tp17介导内皮细胞黏附分子及血管内皮生长因子表达上调）导致缺血性卒中，而出血性卒中较少见。本系统综述中，病例报告数量自2010年后增加，可能反映临床认识提升而非单纯发病率上升，但各地区间存在差异。诊断上，因CSF VDRL灵敏度有限（30%–70%），需结合CSF细胞增多、蛋白升高及特异性抗体检测综合判断，CDC标准将NS分为“可能”“很可能”“确诊”三级。治疗上，青霉素仍为首选，头孢曲松作为替代方案有效，但缺乏针对卒中急性期及二级预防的特异性指南。现有数据中，溶栓、取栓及抗血小板、他汀使用的报告零散，未显示与常规卒中治疗存在显著差异。未来需开展前瞻性对照研究以建立标准化方案。

**研究结论翻译**：神经梅毒的患病率正在上升，应将其视为脑卒中的一种病因，尤其对于无传统血管危险因素的年轻患者。应积极筛查并治疗与HIV的合并感染（如果存在）。青霉素和头孢曲松仍是梅毒治疗的主要药物。