综述：磁共振成像与计算机断层扫描引导的再灌注治疗在急性缺血性卒中中的疗效和安全性：一项系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Efficacy and safety of magnetic resonance imaging- vs. computed tomography-guided reperfusion in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis

　　

目的：急性缺血性卒中（AIS）是死亡和残疾的主要原因。及时再灌注可改善预后，但最佳患者选择取决于神经影像学；计算机断层扫描（CT）快速且广泛可用，而磁共振成像（MRI）在识别可挽救脑组织方面具有更高精度。本系统评价（SR）和荟萃分析评估了MRI引导再灌注（MRI-R）与CT引导再灌注（CT-R）在成人AIS中的比较效果。方法：研究人员进行了一项符合PRISMA的SR，并检索了PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、CINAHL和Google Scholar，以查找比较成人AIS中MRI-R与CT-R的英文或西班牙语研究。包括随机试验、队列和病例对照设计。主要结局是死亡率；次要结局是90天功能独立性（改良Rankin量表（mRS）0–2）和症状性颅内出血（sICH）。使用随机效应模型合并数据；使用Cochrane RoB 2.0和ROBINS-I工具评估偏倚风险。结果：从11578条记录中，13项研究（27313例患者）符合纳入标准。对11项研究（27197例患者）的荟萃分析显示，与CT-R相比，MRI-R与90天mRS≤2增加（RR 1.28，95% CI 1.06–1.55；p = 0.01；I² = 82.6%）、死亡率降低（RR 0.72，95% CI 0.62–0.84；p = 0.002；I² = 0%）和sICH降低（RR 0.59，95% CI 0.45–0.78；p = 0.002；I² = 7.6%）相关。按CT比较类型（仅NCCT或多模态CT）和再灌注策略（IVT、MT或两者）对成功再灌注和90天功能独立性进行的亚组分析显示，各组之间无统计学显著差异。结论：与CT引导策略相比，MRI-R与改善的功能结局、降低的死亡率和更低的sICH率相关。然而，鉴于功能结局的高度异质性、影像组间基线患者特征差异以及检测到的发表偏倚，这些发现不应被解释为确切的优越性。CT对于快速超急性评估仍然至关重要，而在设备齐全的中心，MRI可以通过详细的组织特征改善患者选择，前提是这不会延迟再灌注且患者无禁忌症。需要进一步的前瞻性随机研究来证实这些发现。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251165578, CRD420251165578

1 引言
急性缺血性卒中（AIS）是全球死亡和长期残疾的主要原因之一，约占所有卒中病例的85%。再灌注治疗，如静脉溶栓（IVT）和机械取栓（MT），在适当治疗时间窗内显著改善患者预后。神经影像学对于识别梗死区域、评估组织活力和确定损伤范围至关重要。非增强CT（NCCT）作为一线检查手段，因其快速、广泛可用且廉价，但对早期缺血性改变敏感性有限，无法可靠区分不可逆梗死核心与可挽救的缺血半暗带。MRI，特别是弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI），在检测早期缺血、定义梗死核心和整体缺血区域方面具有更高准确性，并提供比常规CT更广泛的信息。对MRI引导再灌注策略的兴趣日益增加，已有研究将其与CT选择进行比较，结果不一。本系统评价（SR）旨在确定MRI引导再灌注（MRI-R）策略是否比CT引导再灌注（CT-R）在成人AIS中提供更好的死亡率和功能结局。

2 材料与方法
2.1 方法论
本SR遵循PRISMA报告指南，并预先注册于PROSPERO（CRD420251165578）。

2.2 纳入标准
2.2.1 研究类型
纳入从建库至2025年10月9日发表的英文或西班牙语研究，包括随机对照试验（RCT）、病例对照、队列和交叉研究；排除缺乏足够方法学细节、重复数据或无法获取信息的研究。

2.2.2 参与者类型
纳入年龄≥18岁、符合原研究作者定义的AIS诊断标准的成人；排除其他卒中类型（如出血性、腔隙性或不明原因）以及仅针对扩展时间窗AIS人群的研究。

2.2.3 干预/暴露与对照
评估MRI-R治疗（IVT或MT，由DWI和PWI引导）与NCCT引导的再灌注治疗进行比较；排除干预、暴露或对照报告不充分的研究。

2.2.4 结局
主要结局为死亡率；次要结局包括改良Rankin量表（mRS）测量的功能结局和症状性颅内出血（sICH）；排除未报告至少一项上述结局的研究。

2.3 检索方法
于2025年10月10日系统检索PubMed/MEDLINE、Cochrane、Web of Science、EMBASE、CINAHL和Google Scholar，使用关键词包括“卒中”、“脑缺血”、“脑梗死”、“磁共振成像”、“弥散加权成像”、“灌注MRI”、“计算机断层扫描”、“CT引导治疗”、“CT灌注”、“溶栓”、“取栓”、“再灌注治疗”。

2.4 研究选择
所有文献导出至Rayyan，去除重复后，由两名作者独立进行标题/摘要筛选和全文评估，第三名作者解决分歧。

2.5 数据提取
三名独立研究者提取数据，包括样本量、干预类型和测量结局；使用WebPlotDigitizer等工具从图表中提取数据，并采用Cochrane计算器和StatsToDo进行统计转换；提取亚组特征如国家、偏倚风险水平和研究设计。

2.6 纳入研究的偏倚风险评估
根据Cochrane指南，使用RoB 2.0工具评估RCT，使用ROBINS-I工具评估非随机研究；两名独立评估员进行，第三名盲法评估员解决分歧。

2.7 统计分析
使用R 3.4.3版本中的meta和metafor包进行荟萃分析，采用随机效应模型（DerSimonian-Laird法）合并效应量，效应量表示为相对风险（RR）、均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及95%置信区间（CI）；异质性用I²统计量评估（<25%为小，25–50%为中，>50%为大）；进行留一法敏感性分析，并使用Egger回归检验发表偏倚（当同一结局有≥10篇报告时）；计划基于偏倚风险和异质性进行亚组分析，其中多模态CT定义为NCCT联合CTA和/或CTP，而仅NCCT单独分析。

3 结果
3.1 研究选择
初始检索共识别11578篇文章，去除3019篇重复后剩余8559篇进行筛选，排除8476篇；83篇文章进行全文评估，其中1篇因无法获取全文被排除，82篇进行全文资格评估，最终纳入13篇研究。

3.2 纳入研究的特征
13项研究总样本量为27313人。地理分布包括美国（15.4%）、德国（15.4%）、丹麦、日本、奥地利、中国、法国和瑞士（各7.7%）。约76.9%为队列研究（前瞻性和回顾性），RCT占15.4%，准随机对照试验（QRCT）占7.7%。46.2%为多中心，53.8%为单中心。所有研究评估再灌注治疗：53.8%评估溶栓，38.5%评估溶栓联合取栓，7.7%仅评估取栓。MRI作为干预组主要影像学方式，CT作为对照组。随访时间：76.9%报告3个月结局（主要评估功能独立性mRS 0–2），15.4%评估1个月，7.7%评估7天。基线临床和血管造影特征在MRI和CT组间大致平衡。MRI组基线NIHSS评分略低，提示神经功能缺损稍轻；ICA、M1和M2闭塞频率在两组间相似。MRI与更长的诊断到治疗时间（如门-针时间、门-穿刺时间、发病-治疗时间）相关，但这些延迟未一致转化为更差结局。61.5%的研究中MRI组90天功能独立性相似或更高，69.2%的研究中sICH率相当或更低，53.8%的研究中死亡率相似或略低，但未一致达到统计学显著性。

3.3 偏倚风险
13项研究中，11项非随机研究使用ROBINS-I评估：3项（27%）低风险，7项（63%）有一定风险，1项（9%）严重风险；2项RCT使用RoB 2.0评估，均显示低偏倚风险。

3.4 荟萃分析
3.4.1 成功再灌注
5项研究（5893人）纳入，随机效应模型显示合并RR为1.00（95% CI: 0.91–1.10；p = 0.98；I² = 55.5%），预测区间0.85–1.18。漏斗图不对称提示可能发表偏倚。亚组分析按偏倚风险、再灌注治疗和影像学方式均无显著组间差异；按研究设计分层显示显著差异（p < 0.0001），RCT中MRI组成功率略高（RR = 1.08），队列研究显示轻微非显著降低（RR = 0.97）。影响分析识别Fladt J. et al.为影响性研究，其排除后异质性降低（RR = 0.97，I² = 0%）。

3.4.2 90天mRS
2项研究（246人）纳入，合并MD为?0.61（95% CI: ?1.40–0.18；p = 0.13；I² = 58.6%）。按偏倚风险分层无显著差异；按研究类型分析无显著差异。影响分析识别Atchaneeyasakul K. et al.和Hansen C. et al.为影响性研究，排除后异质性降低（MD = ?0.55，I² = 35.2%）。

3.4.3 mRS ≤ 1
5项研究（27197人）纳入，合并RR为1.09（95% CI: 0.94–1.27；p = 0.19；I² = 0%），预测区间0.92–1.29。漏斗图对称，提示无发表偏倚。

3.4.4 mRS ≤ 2
11项研究（27197人）纳入，合并RR为1.28（95% CI: 1.06–1.55；p = 0.01；I² = 82.6%），预测区间0.72–2.29。漏斗图不对称，Egger检验显著（p < 0.0001），提示发表偏倚。亚组分析按偏倚风险、研究设计、再灌注治疗类型和CT影像学方式均无显著组间差异。影响分析识别Li J. et al.为影响性研究，排除后异质性降低（RR = 1.24，I² = 0%）。

3.4.5 症状性颅内出血（sICH）
10项研究（27135人）纳入，合并RR为0.59（95% CI: 0.45–0.78；p = 0.002；I² = 7.6%），预测区间0.38–0.93。漏斗图对称，Egger检验无显著不对称（p = 0.71）。

3.4.6 任何颅内出血
4项研究（5526人）纳入，合并RR为0.92（95% CI: 0.77–1.10；p = 0.24；I² = 0%），预测区间0.68–1.24。漏斗图对称。

3.4.7 死亡率
7项研究（7519人）纳入，合并RR为0.72（95% CI: 0.62–0.84；p = 0.002；I² = 0%），预测区间0.59–0.87。漏斗图对称。

3.4.8 住院死亡率
2项研究（4744人）纳入，合并RR为0.71（95% CI: 0.55–0.93；p = 0.039；I² = 0%），预测区间0.12–4.20。漏斗图对称。

4 讨论
本分析纳入超过27000名患者，显示MRI-R策略在AIS中与CT选择相比改善临床结局。MRI使用与全因死亡率显著降低、sICH风险降低相关，同时成功再灌注率和总体颅内出血率相似。功能恢复也倾向于MRI引导，功能独立性可能性提高28%，但各研究间异质性显著。鉴于观察性研究占主导及基线特征差异，这些发现应视为提出假设而非确证MRI优越性。MRI更优的组织表征可能更准确识别存活脑组织，部分解释出血并发症减少和功能结局改善。CT和MRI在引导再灌注治疗上根本不同：CT基于NCCT快速排除出血和梗死，结合CTA/CTP可识别血管闭塞和核心-半暗带不匹配；MRI依赖DWI定义梗死核心，PWI评估风险组织，可精确区分不可逆损伤和可挽救组织，即使超出常规治疗时间窗。MRI-R在门-影像学时间上延长，但仍与死亡率获益相关（RR 0.72），与Bankole等荟萃分析一致。sICH降低41%（RR 0.59）与Adebayo等关于高级影像学预测出血转化的高敏感性（≈86%）一致。功能独立性提高28%是既往综述未描述的新发现。再灌注成功无显著差异，提示影像学方式影响患者选择而非操作有效性。本研究结果与当前美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中组织指南一致，支持CT作为一线方式，但允许MRI在不延迟治疗时使用。然而，结果需谨慎解释：基线卒中严重程度在MRI组倾向于较轻，CT作为有禁忌症患者的备用方式，St?sser等发现MRI仅用于8%的EVT患者且集中在少数中心，提示选择偏倚。Provost等采用严格NIHSS纳入标准的研究未发现MRI独立优势。90天mRS ≤ 2的高异质性（I²=82.6%）部分由Li J.等驱动，其MRI组基线ASPECTS更低，可能反映MRI更高敏感性而非真正严重性。Egger检验显著提示发表偏倚，小规模研究放大效应。亚组分析中，按CT方式（仅NCCT或多模态CT）和再灌注类型（IVT、EVT或两者）均无显著差异，提示MRI-R的一致性优势可能源于患者选择改善而非特定CT方式限制。但可行性在非三级中心或资源有限环境可能