Merkel细胞 carcinoma（MCC）是一种侵袭性强、分化差的皮肤神经内分泌癌，近几十年来发病率呈快速上升趋势。鉴于其复发、转移及死亡风险较高，及时准确的病理诊断对指导临床规范诊疗至关重要。确诊MCC存在一定挑战，尤其在标本取材有限、形态学变异、免疫表型异常或原发灶不明转移性病例中。其鉴别诊断范围广泛，既包括其他小细胞恶性肿瘤，尤其是皮肤外小细胞 carcinoma；其中外阴小细胞 carcinoma因免疫组化表型与MCC重叠，误诊风险显著。皮肤源性 carcinoma同样需纳入鉴别，特别是近期报道的WNT/β-连环蛋白激活的非毛源性 carcinoma，该类肿瘤亦可表达细胞角蛋白20（CK20）及神经内分泌标志物。特定情况下，还需与基底细胞癌或鳞状细胞癌相鉴别。本综述详细阐述了MCC诊断中的陷阱与细节，包括更新的鉴别诊断要点，介绍了SATB2、H3K27me3及POU4F3等新型标志物的临床应用价值，同时明确了CK20、甲状腺转录因子1（TTF1）、神经微丝及Merkel细胞多瘤病毒（MCPyV）等传统标志物的应用注意事项。分子检测可在部分疑难病例中辅助诊断。上述进展有助于研究人员在大多数病例中实现MCC的明确诊断。
缩写
本文涉及的常用缩略语包括：基底细胞癌（BCC）、细胞角蛋白（CK）、细胞角蛋白20（CK20）、Merkel细胞 carcinoma（MCC）、Merkel细胞多瘤病毒（MCPyV）。
引言
Merkel细胞 carcinoma（MCC）是一种侵袭性强、分化差的皮肤神经内分泌癌，近几十年发病率增长迅速。由于其复发、转移及死亡风险较高，及时准确的病理诊断对指导临床及时干预至关重要。然而，在标本取材有限、形态学变异、免疫表型异常或原发灶不明转移性病例中，明确诊断仍具挑战性。近年研究拓展了MCC的诊断工具谱，涵盖免疫组化及分子检测技术。本综述为病理医师提供了MCC诊断与分期的更新指南。
发病机制
MCC的起源细胞尚存争议。尽管MCC在免疫表型及超微结构上与机械感受性Merkel细胞相似，但其更可能重演Merkel细胞分化通路，而非直接起源于Merkel细胞。MCC的发生主要由两条通路驱动：Merkel细胞多瘤病毒（MCPyV）通路与紫外线相关通路。在美国，MCPyV是更常见的病因，约占肿瘤的57%–77%。两条通路的共同特征是p53与Rb抑癌基因双重失活。
MCPyV是一种广泛存在的游离型DNA病毒，通常引起无症状感染并呈潜伏状态。在MCPyV阳性MCC（VP-MCC）中，肿瘤形成需两个罕见事件：病毒DNA意外克隆整合至宿主基因组转录活跃区，以及病毒大T抗原C端解旋酶结构域截短。上述事件导致MCPyV T抗原异常表达，驱动致癌过程而非病毒复制。病毒基因产物通过多种机制介导肿瘤发生，包括截短的大T抗原直接灭活Rb蛋白、小T抗原间接抑制p53。由此产生的神经内分泌恶性肿瘤表现为Rb与p53抑癌基因功能失活及低肿瘤突变负荷。VP-MCC的起源细胞需具备允许MCPyV入侵、可恶性转化且位于相对防晒部位的特性。
多数VP-MCC病例无明确前驱病变，但罕见病例可起源于毛发腺瘤或汗孔瘤。在上述病例的MCC成分中可检测到截短的MCPyV大T抗原，而前驱毛发腺瘤中无该表达，提示MCPyV可能促进上皮细胞向侵袭性神经内分泌表型转化。值得注意的是，部分病例的前驱附属器肿瘤中可检出野生型（推测为感染性）MCPyV。
在MCPyV阴性MCC（VN-MCC）中，可观察到高水平基因组光损伤及TP53、RB1基因失活突变。因此，VN-MCC的起源细胞可能位于表皮或浅层真皮。与VP-MCC类似，多数VN-MCC病例无明确前驱病变，但有证据表明部分病例可能起源于表面鳞状细胞癌原位病灶。此类病例中鳞状细胞向侵袭性神经内分泌表型转化的机制尚未完全阐明。
临床表现与疾病进程
美国MCC估计发病率约为0.68–0.79/10万人年，全球发病率存在差异，欧洲低于美国，澳大利亚最高达1.3–2.5/10万人年。包括美国在内的多国发病率在过去几十年快速上升，但近年可能已趋于稳定。MCC主要发生于老年人群（中位发病年龄为70–79岁），50岁以下少见，以白种人为主，男性多见（男女比例3:2）。免疫功能低下人群（如免疫抑制状态、HIV感染者、血液淋巴系统恶性肿瘤患者）发病率升高。好发于曝光部位，头颈部最常见，也可发生于躯干甚至会阴部。关于MCC是否可原发于非皮肤部位（尤其是唾液腺、头颈部黏膜）仍存在争议。原发MCC的临床外观可模拟角质形成细胞 carcinoma或淋巴瘤、囊肿等深部病变，“AEIOU”（无症状、快速增大、免疫抑制、年龄>50岁、曝光部位白皙皮肤）特征虽被提出用于描述MCC临床特点，但特异性不足。
MCC病程常呈侵袭性，复发、转移及死亡率高。约34%的患者初诊时即存在转移证据，少数患者以原发灶不明转移起病，可能与未确诊的皮肤原发灶消退有关。与黑色素瘤类似，最常转移的引流区域为淋巴结，区域转移还可表现为经淋巴播散至区域皮肤及软组织。约1/3病例初诊或进展期出现远处转移，最常见转移部位为远处皮肤/胸壁、肝脏及骨骼，肺及脑转移相对较少。历史上，5年总生存率随分期而异：局限期51%，远处转移期14%。免疫治疗时代，晚期患者的生存已有所改善。
显微镜下表现
低倍镜下，MCC典型累及真皮，呈结节状或浸润性生长轮廓。常累及皮下脂肪，若表现为深部结节而无真皮受累，则需警惕转移性肿瘤。可见地图样坏死，少数病例可见表皮Paget样浸润，通常为局灶性，极少出现广泛表皮内播散超出真皮肿瘤范围。
肿瘤细胞可排列成片状、梁状、条索状或浸润性巢团。经典细胞形态为圆形细胞，核染色质呈粉尘状或“椒盐样”神经内分泌模式，圆形核，胞质稀少。常见细胞挤压变形及铸型现象，核分裂象易见，间质黏液可显著，炎细胞浸润可较密集，尤其在小标本中易掩盖肿瘤组织。
目前已发现多种形态学变异型，增加诊断难度。小细胞亚型以体积小、核深染、无明显胞质的细胞为特征，浅表似淋巴细胞，多数病例伴经典MCC形态区域。大细胞亚型定义为肿瘤细胞体积大于淋巴细胞3倍，或更广义指细胞核异型性显著的肿瘤，对应部分VN-MCC中胞质增多或异型性明显的肿瘤细胞。部分VN-MCC可见不同程度真皮鳞状分化，表现为神经内分泌 carcinoma中散在小簇异型鳞状细胞，或形成较大范围的鳞状细胞癌区域。部分病例可见表面鳞状细胞癌原位病灶，伴或不伴真皮鳞状异型性，现有证据表明多数联合肿瘤中鳞状与神经内分泌成分为克隆相关。肉瘤样变罕见，多表现为未分化梭形细胞增生，偶可见更特异的转分化现象，也有腺体分化的报道，极少数可见合并神经母细胞成分的混合性肿瘤。
除鳞状细胞癌外，MCC还可与其他肿瘤并存，可为偶然邻近（碰撞瘤）或克隆相关（混合瘤），包括毛发腺瘤、汗孔瘤、囊肿、基底细胞癌（BCC）及WNT/β-连环蛋白激活的非毛源性 carcinoma。已有研究证实MCC与并发毛发腺瘤存在遗传学相关性，但多数病例未明确为真正混合瘤还是无关肿瘤的碰撞。BCC与MCC具有不同的基因组驱动事件，因此不太可能是MCC的前驱病变。
免疫组化
细胞角蛋白20（CK20）呈核旁点状表达是MCC相对敏感且特异的标志物，为核心诊断指标。常伴胞质染色，部分病例仅见胞质模式。约13%的MCC完全不表达CK20，且在VN-MCC中更常见，表达可呈斑片状或局灶性。
甲状腺转录因子1（TTF1）经典为阴性，但高灵敏度检测方法可能提高其阳性率，VN-MCC中更易出现TTF1异常表达，与该亚型免疫表型异常率较高一致。
MCC表达的神经内分泌标志物包括神经元特异性烯醇化酶、突触素、CD56及嗜铬粒蛋白，各标志物在多数病例中表达，但无一在所有MCC中均阳性。胰岛素瘤相关蛋白1（INSM1）灵敏度高，核染色模式易于判读。神经内分泌标志物可辅助MCC诊断，但对部分鉴别诊断缺乏特异性。
对于CK20和/或TTF1异常的病例，需扩展免疫组化方案。广谱细胞角蛋白（CK）鸡尾酒显示核旁点状模式具有辅助价值，该模式在其他皮肤 carcinoma中不会出现。神经微丝呈核旁点状表达对MCC高度特异。新增标志物包括SATB2（弥漫强阳性表达对MCC特异）、H3K27me3（弱/马赛克样表达支持MCC，完全缺失为MCC特异表现）。CK7在约18%的MCC中阳性，鉴别诊断价值有限。
检测MCPyV对MCC的诊断及预后评估均有意义。采用CM2B4抗体行免疫组化检测MCPyV大T抗原应用广泛，但灵敏度略低于其他方法，淋巴细胞背景染色是其局限性。AB3抗体灵敏度更高，既往报道特异性较低，但近期研究显示其特异性良好。MCPyV T抗原RNA原位杂交灵敏度更高，但判读难度高于免疫组化。定量PCR及二代测序也可用于MCPyV检测。即便采用高效检测手段，仍有部分MCC为MCPyV阴性，限制了其作为诊断标志物的灵敏度。Rb蛋白缺失可作为MCPyV阴性的替代标志物，但该表现对部分鉴别诊断缺乏特异性。
其他研究中的标志物包括SOX2、ATOH1及TFAP2B，但存在特异性或可及性限制。近期发现的Merkel细胞分化标志物POU4F3对MCC具有高灵敏度与高特异性。
对于原发灶不明的转移性病例，上述免疫组化组合可联合其他谱系标志物扩展。初始方案通常包括SOX10、广谱角蛋白及淋巴系标志物，后续根据鉴别诊断方向选择针对性标志物。
鉴别诊断
MCC的鉴别诊断取决于肿瘤形态、解剖部位及标本质量，主要分为两大类：小细胞恶性肿瘤（尤其是转移性小细胞 carcinoma）与高级别皮肤 carcinoma。
小细胞 carcinoma
转移至皮肤的小细胞 carcinoma形态学可与MCC完全相同，是核心鉴别诊断。免疫组化上，CK20弥漫核旁点状表达对MCC高度特异，但部分皮肤外小细胞 carcinoma可出现局灶CK20表达（含点状模式），包括宫颈、鼻窦、胃肠道、前列腺及尿路上皮来源的小细胞 carcinoma，以及少数肺小细胞 carcinoma。腮腺小细胞 carcinoma是否表达CK20尚存争议，因多数病例可能为原发灶不明的转移性MCC而非原发性腮腺恶性肿瘤。
辅助鉴别标志物包括：TTF1在88%的肺小细胞 carcinoma中表达，但如前所述，VN-MCC可出现异常表达；神经微丝对MCC相对敏感且高度特异；弥漫强阳性SATB2对MCC相对特异（阴性无诊断价值）；H3K27me3弱/马赛克样标记支持MCC，完全缺失高度特异；POU4F3对MCC高度敏感且特异，但该标志物尚未普及。总体而言，单一标志物难以完全满足诊断需求，尤其对于免疫表型异常病例，需结合临床综合判断。
女性下生殖道（外阴、阴道、宫颈）小细胞 carcinoma是特殊诊断难点，其发病部位与外阴MCC重叠，且免疫表型存在交叉。p16不能作为高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）的替代标志物，因MCC中也常表达p16，需直接检测HR-HPV及MCPyV以明确诊断。
疑难病例可行分子检测辅助鉴别。TP53与RB1突变在皮肤外小细胞 carcinoma中普遍存在，无法与VN-MCC区分。但非皮肤来源小细胞 carcinoma中MCPyV阳性率极低，且无紫外线突变特征。肺小细胞 carcinoma具有烟草相关突变特征，与MCC突变模式不同。女性生殖道小细胞 carcinoma虽可呈低肿瘤突变负荷（类似VP-MCC），但携带HR-HPV而非MCPyV。
其他小细胞恶性肿瘤
多数情况下，MCC的典型镜下特征联合CK20核旁点状阳性足以排除其他小细胞恶性肿瘤，疑难病例需补充免疫表型分析。
小细胞黑色素瘤通常可见经典黑色素瘤形态区域，表达SOX10及其他黑素细胞标志物，而MCC均为阴性。需注意部分小细胞黑色素瘤S100可阴性，该标志物在此类鉴别中价值有限。
淋巴瘤可因MCC伴密集炎细胞浸润、小细胞形态或表达某些淋巴系标志物而纳入鉴别。MCC亚群可表达PAX5、TdT、SOX11、免疫球蛋白、CD5、LEF1及ALK等白血病/淋巴瘤相关标志物，需采用充分的谱系标志物组合进行鉴别。
尤文肉瘤与MCC均可表达CD99，CK20在尤文肉瘤或尤文样肉瘤中极为罕见。仔细的免疫表型分析及EWSR1融合基因检测有助于明确诊断。
基底细胞癌
MCC与BCC的鉴别通常直观，但在小活检标本中易混淆。低倍镜下两者均呈“蓝染”外观，结节状或浸润性生长。高倍镜下MCC可呈基底样外观，两者均可伴显著间质黏液。BCC特征性的外周栅栏状排列伴肿瘤细胞周围裂隙形成是鉴别要点，血管淋巴管侵犯在BCC中极罕见。需注意BCC也可表达Ber-EP4，且部分高级别BCC可表达CD56、嗜铬粒蛋白、突触素甚至神经微丝，INSM1在BCC中通常阴性。CK20（或其他CK核旁点状模式）、INSM1及MCPyV检测可确诊MCC，POU4F3亦有鉴别价值。反之，GLI1过表达（RNA-ISH）及p40阳性见于BCC而不见于MCC。突变分析也可提供鉴别依据。
鳞状细胞癌
鳞状细胞癌与MCC形态学差异显著，通常无鉴别困难，但若小活检未取到深层神经内分泌成分，尤其在联合肿瘤中，可能出现误诊。近年研究发现部分皮肤 carcinoma存在Rb缺陷伴高级别基底样形态，包括基底样（鲍温样）鳞状细胞癌、WNT/β-连环蛋白激活的非毛源性 carcinoma及部分皮脂腺 carcinoma。其中基底样鳞状细胞癌易与高级别 carcinoma混淆，与MCC的鉴别通常直接，但在VN-MCC伴异型性及免疫表型异常时难度增加。需注意低分化鳞状细胞癌等其他高级别恶性肿瘤中CK可呈斑片状/颗粒状标记，不应误判为核旁点状模式。
WNT/β-连环蛋白激活的非毛源性皮肤 carcinoma
WNT/β-连环蛋白激活的非毛源性 carcinoma（又称WNT激活的菊形团结节性 carcinoma，WARFC）是新近发现的罕见皮肤肿瘤，存在复发性WNT通路激活突变。肿瘤位于真皮，呈双相形态：基底样区域伴菊形团形成及鳞状区域，体积较大的基底样细胞胞质丰富，与MCC经典圆形细胞不同。WARFC的菊形团多为真菊形团（含腔隙），不同于MCC偶见的假菊形团。部分肿瘤呈非特异性低分化形态，无菊形团或双相结构，可与MCC共存。免疫表型上与MCC存在重叠，可表达CK20及神经内分泌标志物，但角蛋白染色多为胞质型，点状模式局灶或缺如。WARFC还可见β-连环蛋白核表达及CDX2阳性，免疫组化显示β-连环蛋白激活更支持WARFC，但少数MCC也可出现该表现。POU4F3在MCC阳性，而在WARFC阴性。
伴神经内分泌分化的皮肤 carcinoma
其他类型皮肤神经内分泌 carcinoma无小圆细胞形态，不易与MCC混淆。内分泌黏液性汗腺癌为眼睑肿瘤，呈实性、囊性及乳头状生长，形态及免疫表型与MCC重叠极少。伴神经内分泌分化的汗腺癌（曾称低级别神经内分泌 carcinoma）表现为高分化神经内分泌肿瘤形态。皮肤大细胞神经内分泌 carcinoma（类比肺同类肿瘤）为提议的皮肤高级别神经内分泌 carcinoma亚型，GATA3阳性，CK20及MCPyV阴性，但目前其与WARFC及CK20阴性的MCC“大细胞亚型”的严格鉴别标准尚未确立。
其他皮肤部位转移性MCC
与黑色素瘤类似，MCC可转移至区域及远处皮肤部位。需结合临床与新生原发MCC鉴别，形态特征通常无助于区分。表面鳞状细胞癌原位常作为前驱病变支持原发MCC，但也存在MCC与无关鳞状细胞癌（原位）碰撞的报道。若临床背景不明确，可行分子克隆相关性分析以准确分期。
分期与管理
概述
美国癌症联合委员会与国际抗癌联盟已制定MCC的TNM分期标准，美国国家综合癌症网络亦发布相关指南。MCC的标准治疗包括原发灶广泛切除、所有临床淋巴结阴性病例的 sentinel淋巴结定位活检，以及多数病例的瘤床放疗。免疫治疗已获FDA批准用于晚期MCC，并正作为（新）辅助方案开展研究。与黑色素瘤类似，病理评估在分期与治疗指导中发挥关键作用。
MCC病理报告规范
美国病理学家学院与国际癌症报告协作组已建立MCC标准化报告模板。报告参数与黑色素瘤类似，包括肿瘤厚度（Breslow法测量）、生长模式、核分裂计数、血管淋巴管侵犯及切缘情况等，需记录并发恶性肿瘤如鳞状细胞癌。与黑色素瘤的重要区别在于，MCC的T分期主要取决于临床肿瘤大小而非浸润深度，但肿瘤累及深部组织（骨骼肌、筋膜、软骨、骨）需记录，并升级为T4。
MCC sentinel淋巴结评估
现行指南推荐所有临床淋巴结阴性的MCC患者行sentinel淋巴结评估，因即使小肿瘤也存在较高的区域淋巴结受累风险。大量证据表明阳性淋巴结数量具有预后意义，淋巴结内微小转移的范围与模式也可能影响预后。但现行分期未考虑淋巴结转移灶大小，孤立单个肿瘤细胞即可判定为淋巴结阳性。
为提高微小转移灶检出率，sentinel淋巴结评估常规采用广谱CK鸡尾酒及CK20免疫组化。广谱CK的背景树突细胞广泛标记限制了其应用，CK20特异性更高但更易呈局灶或阴性表达。此外，小转移灶中核旁点状模式可能不典型，增加判读难度。INSM1对MCC检出灵敏度高，但背景淋巴结中可见散在阳性细胞。神经微丝可检测sentinel淋巴结转移，但同样受核旁点状模式限制。SATB2曾被提议作为替代标志物，但关于其在MCC中弥漫阳性率的报道不一，可靠性存疑。新型标志物POU4F3在检测单细胞转移灶中表现优异，灵敏度高且背景无非特异性标记。
免疫治疗
免疫检查点抑制剂目前已获批用于晚期MCC治疗，相当比例患者可获得持久缓解，但长期疗效数据仍有限。与黑色素瘤类似，目前尚无PD-L1表达等伴随诊断指标可预测MCC免疫治疗应答。
现阶段病理评估免疫治疗反应较少用于指导MCC管理，但随着新辅助免疫治疗的开展，这一需求可能增加。评估方法参考黑色素瘤免疫治疗反应评估体系，估算肿瘤床总面积中存活肿瘤百分比。免疫治疗反应的病理特征据报道包括炎性改变，如CD8+ T细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润及增殖性纤维化，但针对MCC免疫治疗反应的组织病理学特征的专门研究仍匮乏。
结论
传统观念将MCC定义为伴核旁点状CK20阳性的低分化神经内分泌 carcinoma，仍是诊断的核心基础。但近年研究揭示了其形态学多样性、免疫表型异常及与其他皮肤肿瘤类型的鉴别难点。特别是MCC变异型、其他Rb缺陷皮肤 carcinoma及混合性肿瘤的相关证据，对MCC的诊断界定提出了新的思考。免疫治疗的有效性也对治疗反应预测与量化提出了新课题。MCC对免疫检查点抑制剂的敏感性进一步凸显了准确诊断的重要性，以确保患者从治疗中获益。上述因素结合MCC的高度侵袭性，提示病理医师需充分认识这些诊断复杂性。尽管诊断工具不断进步，但尚无单一指标对MCC完全敏感且特异，整合临床背景、形态学、免疫组化及（必要时）分子数据是保障诊断准确性的关键。
