《Medicina》：Clinical Significance of High-Risk HPV Positivity with Negative Cytology: Can Further Evaluation Be Safely Delayed?
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背景与目的：HPV初筛（primary HPV screening）在检测癌前病变和恶性宫颈病变方面具有高敏感性。然而，由于其相对较低的特异性，该筛查方法需要分流检测（triage tests）。由于细胞学（cytology）具有高特异性，它最常用于HPV阳性
背景与目的：HPV初筛（primary HPV screening）在检测癌前病变和恶性宫颈病变方面具有高敏感性。然而，由于其相对较低的特异性，该筛查方法需要分流检测（triage tests）。由于细胞学（cytology）具有高特异性，它最常用于HPV阳性结果的分流。然而，问题在于细胞学在分流这些病例时的可靠性如何，因为其敏感性相对较低。本研究评估了高危型HPV（hrHPV）阳性而细胞学阴性或低度病变的女性中结果的临床意义，并评估是否可以利用HPV基因分型（HPV genotyping）、阴道镜（colposcopy）和p16/Ki-67生物标志物安全推迟进一步评估。材料与方法：研究人员对125名hrHPV宫颈检测阳性的女性进行了一项前瞻性医院观察性研究。所有参与者均接受了传统细胞学（conventional cytology）、扩展HPV基因分型、阴道镜以及通过活检或环形电切术（loop excision）进行的组织病理学评估。对组织病理学组织样本进行了p16和Ki-67表达的免疫组化分析。特别关注了细胞学结果为阴性（NILM）和低度病变的女性。分析了细胞学、HPV基因型分布、阴道镜发现、组织病理学、吸烟状态和生物标志物表达之间的关联。结果：在细胞学为NILM的HPV阳性患者中，28.0%的病例经组织病理学证实为CIN2+（宫颈上皮内瘤变2级或以上）病变。在HPV阳性女性中检测到的所有CIN2+病变中，超过一半（51.4%）出现在细胞学阴性或低度病变的患者中。HPV16/18阳性在CIN2+病变且细胞学低度病变的女性中高度流行（78.4%）。超过一半的这些患者发现了不充分的阴道镜检查，伴有不可见的鳞柱交界（转化区3型，TZ3）。免疫组化标志物p16和Ki-67在检测hrHPV阳性且细胞学低度病变（NILM、ASC-US和LSIL）女性中的CIN2+病变时显示出高敏感性（95.5%）和阴性预测值（93.3%）。吸烟状态与这一患者组中的CIN2+病变显著相关（p < 0.001）。结论：仅基于阴性细胞学结果推迟hrHPV阳性女性的进一步评估可能不安全，尤其是在年龄较大、吸烟以及HPV16/18阳性的女性中。p16/Ki-67阳性与CIN2+病变之间的强关联表明，直接从细胞学样本进行双染检测（dual-stain testing）可以显著改善分流策略并减少侵入性操作的需求。
论文解读
**研究背景与问题**
宫颈癌（cervical cancer, CC）是全球第五大常见癌症和女性癌症死亡的第四大原因，2024年估计有60.4万新发病例和28万死亡病例。高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus, hrHPV）感染是宫颈癌发生的必要但非充分病因。尽管基于细胞学的筛查已实施数十年，但宫颈癌在发达国家仍未消除，部分原因在于细胞学筛查的固有局限性，尤其在检测宫颈管高位病变、腺体癌前病变、原位腺癌和浸润性腺癌时敏感性不足。HPV检测作为初筛手段具有更高的敏感性，但特异性较低，因此需要分流检测以识别需要进一步评估的HPV阳性女性。细胞学因其高特异性广泛应用于HPV阳性结果的分流，但其相对较低的敏感性可能导致漏诊。目前，约30–40%的HPV阳性女性呈现hrHPV阳性而细胞学阴性（hrHPV-positive/NILM）的结果，这一群体的管理成为宫颈癌筛查中未解决的关键问题。立即将全部HPV阳性女性转诊至阴道镜会导致不必要的侵入性操作和医疗资源浪费，而延迟评估可能遗漏临床显著病变。因此，需要更精确的风险分层策略。本研究旨在评估hrHPV阳性且细胞学阴性或低度病变女性的临床意义，并探讨是否可以利用HPV基因分型、阴道镜和p16/Ki-67生物标志物安全推迟进一步评估。
**研究设计与结论**
研究人员在塞尔维亚尼什大学临床中心（University Clinical Center Ni?）开展了一项前瞻性医院观察性研究，纳入125名30–65岁、hrHPV宫颈检测阳性的女性。所有参与者均接受传统细胞学、扩展HPV基因分型、阴道镜以及宫颈活检或环形电切术的组织病理学评估，并对组织样本进行p16和Ki-67的免疫组化分析。研究主要结局为组织病理学证实的CIN2+（宫颈上皮内瘤变2级或以上）病变。结果显示，52.8%的HPV阳性女性存在CIN2+病变，其中56.0%的CIN2+病变患者细胞学为阴性或低度病变（包括NILM、ASC-US、AGC-NOS和LSIL）。在细胞学NILM的女性中，28.0%经组织病理学证实为CIN2+。HPV16/18阳性在CIN2+且细胞学低度病变的女性中占78.4%。超过一半的此类患者阴道镜检查不充分（转化区3型，TZ3）。p16和Ki-67在检测细胞学低度病变女性的CIN2+时具有高敏感性（95.5%）和阴性预测值（93.3%）。吸烟状态与CIN2+病变显著相关（p < 0.001）。多变量逻辑回归分析显示，异常细胞学（OR=21.8）、p16阳性（OR=54.9）、Ki-67阳性（OR=75.7）和接触性出血（postcoital bleeding, OR=7.5）是CIN2+的独立预测因子。研究结论认为，仅依赖阴性细胞学结果推迟hrHPV阳性女性的进一步评估可能不安全，尤其在年龄较大、吸烟和HPV16/18阳性女性中。p16/Ki-67双染检测可作为非侵入性分流工具，显著改善分流策略并减少侵入性操作。该研究发表于《Medicina》。
**主要关键技术方法概述**
研究人员采用前瞻性医院观察性研究设计，样本来源于尼什大学临床中心专科门诊，纳入125名hrHPV阳性女性（2025年8月1日至2026年5月1日）。关键技术方法包括：使用多重实时聚合酶链反应（Multiplex Real-Time PCR）进行扩展HPV基因分型（检测HPV16、18、31、33、35、45、51、52、53、56、58、66、68、69）；宫颈细胞学按Bethesda系统分类；阴道镜按IFCPC术语评估转化区类型和异常程度；组织病理学通过活检或环形电切术获取标本，诊断包括宫颈炎、CIN1、CIN2、CIN3及浸润癌；对组织样本进行p16和Ki-67免疫组化染色。统计分析使用SPSS 26，包括卡方检验、Fisher精确检验、单因素及多因素逻辑回归。研究排除了既往宫颈病变治疗史、妊娠期、诊断不完整者。
**研究结果**
**基线特征**：125名女性平均年龄46.51±13.76岁，31.2%年龄36–45岁，30.4%年龄46–55岁。68.8%报告定期参加年度妇科检查，56.0%每日吸烟一包。HPV16/18是最常见基因型，其次为HPV31、53、58。28.0%细胞学为NILM，24.0%为ASC-US/AGC-NOS/LSIL。阴道镜检查不充分占43.2%，转化区3型（TZ3）占32.0%。组织病理学显示CIN2+病变占52.8%（66/125），其中CIN2 12.0%，CIN3 20.0%，浸润癌20.8%。
**细胞学与CIN2+的关联**：细胞学结果与CIN2+显著相关（p=0.009）。在CIN2+患者中，21.2%细胞学为NILM（假阴性），34.3%细胞学低估病变严重程度。44.9%的CIN2+患者细胞学与组织病理学一致。年龄分析显示，CIN2+且细胞学低度病变的女性中，46–55岁组占35.1%，56–65岁组占37.5%，提示年龄越大，假阴性风险越高。
**HPV基因型分布**：在CIN2+且细胞学低度病变的女性中，HPV16/18阳性占78.4%，单型感染占81.1%。非HPV16/18高危基因型中，HPV31、53、58与CIN2+相关。
**阴道镜发现**：CIN2+且细胞学低度病变的女性中，51.4%阴道镜检查不充分（TZ3），21.6%仅显示1级（G1）异常。阴道镜检查不充分不应被视为正常，尤其在高龄HPV阳性女性中。
**p16/Ki-67表达**：p16和Ki-67表达与组织病理学严重程度高度相关（p<0.001）。p16和Ki-67阳性率在CIN3中达100%和96.0%，在浸润癌中达96.2%和96.2%。两者联合检测CIN2+的敏感性为95.5%，特异性71.2%，阳性预测值78.8%，阴性预测值93.3%。在CIN2+且细胞学低度病变的女性中，p16/Ki-67双阳性占91.9%。
**回归分析**：单因素分析显示，年龄、产次、吸烟、不规则Pap筛查、接触性出血、高级别细胞学异常、p16/Ki-67阳性、HPV16感染与CIN2+风险增加相关。多因素模型中，调整混杂因素后，异常细胞学（OR=21.8）、p16阳性（OR=54.9）、Ki-67阳性（OR=75.7）、接触性出血（OR=7.5）和年龄（OR=1.06）是CIN2+的独立预测因子。吸烟在单因素中显著，但在多因素模型中与较低风险相关（OR=0.036），可能因混杂因素调整所致。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究证实了hrHPV阳性且细胞学阴性或低度病变女性中CIN2+病变的高发生率，支持了主要假设：阴性细胞学不应成为推迟进一步评估的充分依据。假阴性细胞学随年龄增加而增加，可能与绝经后上皮萎缩和细胞减少有关。阴道镜检查不充分（TZ3）是重要挑战，尤其在高龄女性中，CIN2+病变可能位于宫颈管内。p16/Ki-67在组织样本中的高诊断性能（敏感性95.5%，NPV 93.3%）为将其应用于细胞学样本作为非侵入性分流工具提供了概念验证。接触性出血是强力独立预测因子，应引起临床重视。研究强调了结合HPV基因分型、双染生物标志物和临床风险因素的风险分层策略的必要性。研究结论翻译如下：
**结论**：本研究表明，相当比例的hrHPV阳性且细胞学阴性或低度病变的女性存在临床显著的CIN2+病变，若仅依赖细胞学进行管理，这些病变可能被漏诊。研究结果揭示了传统细胞学的局限性，支持过渡到基于风险的分流策略，整合HPV基因分型、双染生物标志物和相关临床风险因素。尽管p16/Ki-67双染仅在组织标本上评估，但其观察到的诊断性能为其在细胞学样本上作为非侵入性分流工具的实施提供了概念验证。这种综合方法可改善个体化患者管理，优化阴道镜转诊，减少不必要的侵入性操作，并提升医疗资源利用效率。这些发现尤其适用于HPV初筛时代，并可能有助于制定更有效的宫颈癌预防策略，以符合全球消除目标。
