《Frontiers in Neuroscience》：Efficacy of transcranial direct current stimulation for disorders of consciousness: an updated systematic review and meta-analysis based on sham-controlled randomized trials
背景：经颅直流电刺激（tDCS）可能改善意识障碍（DoC）患者的意识行为学体征，但既往随机对照试验（RCT）及Meta分析结果尚不一致。研究人员旨在评估tDCS在DoC患者中的疗效与安全性，并探索潜在的效应修饰因子。方法：检索PubMed、Embase、Scopus、Web of Science及Cochrane Library中比较活性tDCS与假刺激的RCT，交叉试验仅提取第一周期数据。主要结局为昏迷恢复量表修订版（CRS-R）评分变化值，合并研究间的均数差（MD）及95%置信区间（CI）。按基线意识水平、病因、病程、刺激靶点及总刺激剂量进行亚组分析。结果：共纳入14项试验330例患者，活性tDCS较假刺激可显著改善CRS-R评分变化（MD=1.02，95%CI 0.43–1.60；p<0.001）。病因亚组交互作用显著（p<0.001）：创伤性脑损伤（TBI）与脑血管意外（CVA）患者获益显著，而缺氧缺血性脑损伤（HIBI）患者无显著改善。其余亚组分析显示微意识状态（MCS）、左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）刺激及更高总刺激剂量存在改善趋势，但亚组间差异无统计学意义。未报告明确与tDCS相关的严重不良事件。结论：tDCS可能改善DoC患者的意识水平，未发现明确与tDCS相关的严重不良事件。治疗反应可能因病因存在差异，但鉴于多重亚组比较，该发现仍需验证。系统评价注册号：CRD420261370518。
1 Introduction
意识障碍（DoC）是严重获得性脑损伤后最具挑战性的临床状态之一，涵盖昏迷、植物状态/无反应觉醒综合征（VS/UWS）及微意识状态（MCS）。不同临床状态的残余意识水平及预后存在差异，可能与治疗反应异质性相关。DoC的治疗效果评估高度依赖标准化行为量表，因觉醒波动、运动输出受限及行为反应不一致会干扰临床判断。昏迷恢复量表修订版（CRS-R）是目前应用最广泛的评估工具，对意识水平变化具有较高敏感性，常作为DoC干预研究的核心结局指标。尽管DoC诊断与评估技术不断进步，促进意识恢复的有效治疗手段仍十分有限。现行指南主要推荐金刚烷胺用于特定伤后时间窗内的创伤性VS/UWS或MCS患者，但该推荐主要适用于亚急性创伤性脑损伤，对非创伤性、慢性或长期DoC的证据仍不足。DoC的病理生理机制逐渐聚焦于大规模脑网络的功能性连接中断，而非单纯局灶性结构损伤。前脑中环路模型指出，严重脑损伤可通过广泛去传入、丘脑皮质驱动降低及前额叶-纹状体-苍白球-丘脑环路低激活导致皮质网络活动减退，提示意识恢复不仅取决于结构损伤程度，还与残余网络的再激活及整合能力相关。靶向关键皮质节点的无创神经调控因此具备治疗潜力。
经颅直流电刺激（tDCS）是一种通过头皮电极施加低强度直流电的非侵入性脑刺激技术，可调节皮质兴奋性并诱导神经可塑性。在DoC研究中，背外侧前额叶皮层（DLPFC）是最常用的刺激靶点，其中左侧DLPFC应用最为广泛。其理论基础在于DLPFC参与注意、执行控制、额顶网络及丘脑皮质环路，阳极刺激该区域可通过调节局部皮质兴奋性及其与意识相关脑区的功能连接，增强残余意识网络的兴奋性。早期假刺激对照随机研究显示，左侧DLPFC阳极tDCS可在部分DoC患者中诱导CRS-R评分的短期改善，且反应更多见于MCS患者。后续重复刺激研究提示，连续多日tDCS可在部分慢性MCS患者中诱发临床反应，且短期效应在刺激结束后仍可维持。但近期多中心研究未在整体组水平证实一致获益，而更长疗程的重复刺激研究则提示亚急性DoC患者可能获益，表明治疗效果存在异质性，可能受基线意识水平、病因、病程及刺激方案影响。
既往系统评价与Meta分析结果并不一致：部分研究报道tDCS可改善DoC患者CRS-R评分，获益在MCS及TBI患者中更为明显，部分分析提示CVA患者也可能获益；而最新更新的系统评价在限定为假刺激对照试验、排除高偏倚风险研究并校正交叉试验的延滞效应后，对tDCS疗效得出更为保守的结论。此外，近年发表的新假刺激对照随机试验使得现有证据基础需要进一步更新。既往结论的差异可能与对照类型、交叉试验处理方式及结局指标选择有关。本研究基于RCT证据，系统评估活性tDCS对比假tDCS对DoC患者CRS-R评分变化的影响，仅纳入可提取或计算CRS-R变化值的假刺激对照RCT，交叉试验仅提取第一周期数据以降低延滞效应影响，并预设按基线意识水平、病因、病程、刺激靶点及总刺激剂量进行亚组分析，探索tDCS反应的潜在效应修饰因子。
2 Methods
本研究遵循PRISMA 2020声明报告，研究方案已在PROSPERO注册（CRD420261370518）。
2.1 Search strategy
检索数据库包括PubMed、Embase、Scopus、Web of Science及Cochrane Library，时间从建库至2026年5月28日，检索策略结合tDCS、DoC及RCT相关术语，并根据各数据库语法进行调整。
2.2 Eligibility criteria
纳入标准：（1）参与者为临床诊断的DoC，包括昏迷、VS/UWS、MCS或其他符合DoC定义的状态；（2）试验组接受活性tDCS，对照组接受假tDCS，两组可接受相同基础治疗或常规康复；（3）研究设计为RCT，包括随机平行组试验与随机交叉试验；（4）报告CRS-R数据，且可提取或计算CRS-R评分变化的均值、标准差及样本量；（5）为同行评审的英文全文原创研究。排除标准：（1）会议摘要、社论、研究方案、专家共识、综述、Meta分析及非随机对照研究；（2）参与者不符合DoC定义，或无法单独提取DoC患者数据；（3）对照组未接受假tDCS；（4）除tDCS外，两组在主动神经调控、药物或康复治疗上存在不均衡，导致无法分离tDCS效应；（5）未报告CRS-R评分变化且无法通过原始数据、图表、补充材料或作者提供的信息计算；（6）重复发表或样本重叠，若存在重叠则优先纳入数据最完整、样本量最大或与本研究结局最相关的文献。
2.3 Study selection and data提取
由两名研究者独立进行文献筛选与数据提取，首先通过题目与摘要初筛，再阅读全文确定是否符合纳入标准，分歧通过讨论解决，无法达成共识时由第三位研究者仲裁。采用预设数据提取表收集研究特征、患者特征、tDCS参数、结局数据及安全性信息。若试验包含tDCS、假刺激及另一活性刺激组，仅提取tDCS与假刺激的对比数据用于定量合成。主要结局为CRS-R评分变化，定义为干预后CRS-R评分减去基线评分，正值提示意识水平改善。若报告多个CRS-R时间点，优先提取干预结束时或原始研究预设主要终点的变化值：若直接报告变化值的均值与标准差则直接提取；若有个体患者数据则计算各组变化值的均值与标准差；若仅报告基线与干预后组数据，则计算均值变化并通过预设方法估计变化值的标准差。随机交叉试验仅提取第一周期数据以降低延滞效应影响，若无第一周期数据则排除出主分析。提取数据由两名研究者交叉核对，分歧通过讨论或第三位研究者仲裁解决。
2.4 Risk of bias and certainty of evidence
采用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估纳入研究主要结局的偏倚风险，评价领域包括随机化过程、偏离既定干预、结局数据缺失、结局测量及结局报告选择，每个领域及总体偏倚风险判定为低风险、有些担忧或高风险。由于仅纳入交叉试验的第一周期数据，故采用平行组RCT的RoB 2框架评估第一周期比较的偏倚风险。由两名研究者独立完成偏倚风险评估，分歧通过讨论解决，必要时由第三位研究者仲裁，结果以偏倚风险图与总结图呈现。采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估主要疗效与安全性结局的证据质量：CRS-R评分变化基于合并效应估计及偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚领域进行判断；不良事件（AE）因各研究报告方法不一、事件数少且未进行定量合成，故基于叙述性合成评估证据质量。
2.5 Statistical analysis
所有分析采用Stata 16.0软件完成。连续结局的效应量以均数差（MD）及95%置信区间（CI）表示。多臂试验中若存在多个符合条件的活性tDCS组共享一个假刺激组，则根据Cochrane建议将活性tDCS组合并为一组后与假刺激组比较；刺激靶点亚组分析中，若多臂试验的活性臂属于不同靶点类别，则共享假刺激组仅贡献于一个靶点类别，避免对照受试者重复计数。统计异质性采用Cochran Q检验及I2统计量评估，异质性检验p<0.10提示存在统计异质性。模型选择遵循预设标准：I2<50%且异质性检验p≥0.10时采用固定效应模型；I2≥50%或异质性检验p<0.10时采用随机效应模型。所有统计检验为双侧，p<0.05为差异有统计学意义。
亚组分析基于预设的基线意识水平、病因、病程、刺激靶点及总刺激剂量探索潜在效应修饰因子。基线意识水平分为MCS与UWS/VS；病因分为TBI、CVA及HIBI；病程以3个月为界分为≤3个月与>3个月，区分早期与长期DoC，同时保证各亚组样本量充足；刺激靶点分为左侧DLPFC与非左侧DLPFC；总刺激剂量操作性地定义为电流强度×单次时长× sessions数，以800 mA·min为界分为≥800 mA·min与<800 mA·min，该界值对应常用的2 mA、20 min/次、20次的重复刺激方案。亚组分析优先采用原始研究报告的个体水平分层疗效数据，若无分层数据但研究人群可明确归为某一亚组，则基于研究水平特征分类，无法明确分类的研究排除出对应亚组分析，亚组间差异采用亚组差异检验评估。
敏感性分析采用留一法，额外排除单session研究、极小规模研究或比较、需估计变化值标准差的研究。纳入主分析的研究≥10项时，采用漏斗图与Egger检验评估发表偏倚与小样本效应，必要时采用剪补法作为探索性敏感性分析。因不良事件报告不一致且各组事件数不足，不良事件不进行定量合并，仅进行描述性汇总。
3 Results
3.1 Study selection
数据库检索共获得391条记录，去重后剩余195条，题目与摘要筛选排除171条，24篇文献进入全文评估，最终14项研究符合纳入标准进入定量合成。
3.2 Characteristics of included studies
共纳入14项假刺激对照RCT，包含330例DoC患者，其中活性tDCS组173例，假刺激组157例，单项研究样本量为7-52例。6项为平行设计，8项为随机交叉设计。参与者主要为MCS或VS/UWS患者，病因涵盖TBI、CVA、HIBI及其他获得性脑损伤，病程覆盖急性期、亚急性期及慢性期。最常用刺激靶点为左侧DLPFC，其他靶点包括右侧DLPFC、初级运动皮层、后顶叶皮层、左侧前额叶皮层及双侧额顶网络。多数研究采用2 mA、20 min/次的刺激方案，4项为单session刺激，其余为重复刺激，总刺激次数为1-20次。
3.3 Risk of bias assessment
采用Cochrane RoB 2工具评估14项研究的偏倚风险：5项研究为低风险，9项为有些担忧，无高风险研究。主要担忧源于随机化过程报告不充分、结局数据缺失及缺乏注册方案或预设统计分析计划。所有研究在结局测量领域的偏倚风险均为低。
3.4 Effect of tDCS on change in CRS-R score
14项研究纳入CRS-R评分变化的定量合成，异质性检验显示存在中度异质性（I2=43.61%，p=0.041），故采用随机效应模型。与假tDCS相比，活性tDCS可显著改善CRS-R评分变化（MD=1.02，95%CI 0.43–1.60；p<0.001）。
3.5 Subgroup analyses
基线意识水平亚组中，MCS亚组（12项比较）显示活性tDCS显著改善CRS-R评分变化（MD=1.01，95%CI 0.25–1.78）；UWS/VS亚组（7项比较）未见统计学显著获益（MD=0.32，95%CI ?0.28–0.91），亚组间差异无统计学意义（p=0.16）。病因亚组中，TBI亚组（9项比较）显示显著改善（MD=1.61，95%CI 0.87–2.35）；CVA亚组（6项比较）亦显示显著改善（MD=0.90，95%CI 0.27–1.54）；HIBI亚组（6项比较）未见统计学显著获益（MD=?0.20，95%CI ?0.55–0.16；p=0.27），亚组间差异有统计学意义（p<0.001）。病程亚组中，≤3个月亚组（7项比较）未见统计学显著获益且异质性高（MD=1.04，95%CI ?0.40–2.48）；>3个月亚组（10项比较）显示统计学显著获益（MD=0.91，95%CI 0.42–1.39），亚组间差异无统计学意义（p=0.87）。刺激靶点亚组中，左侧DLPFC亚组（11项比较）显示统计学显著获益（MD=1.35，95%CI 0.55–2.15）；非左侧DLPFC亚组（3项比较）效应未达统计学意义（MD=0.72，95%CI ?0.07–1.50），亚组间差异无统计学意义（p=0.27）。总刺激剂量亚组中，≥800 mA·min亚组（5项比较）效应估计值更大且异质性高（MD=2.44，95%CI 0.31–4.57）；<800 mA·min亚组（9项比较）亦显示统计学显著获益（MD=0.87，95%CI 0.41–1.34），亚组间差异无统计学意义（p=0.16）。
3.6 Sensitivity analyses
留一法分析显示合并效应估计值为MD=0.83至MD=1.14，所有估计值均有统计学意义。排除单session研究、极小规模研究或需估计变化值标准差的研究后，合并结果与主分析一致。排除Ma等（2026）研究后，研究间异质性显著降低（I2=0.53%），提示该研究可能是异质性的主要来源，整体分析支持主结果的稳健性。
3.7 Publication bias and small-study effects
漏斗图显示研究分布存在一定不对称，Egger回归检验提示存在小样本效应（p=0.0095），Begg秩相关检验未达统计学意义（p=0.0798）。采用剪补法进行探索性敏感性分析，估计漏斗图左侧可能缺失2项研究，校正后合并效应估计值从MD=1.018（95%CI 0.433–1.604）降至MD=0.806（95%CI 0.091–1.521），效应方向未改变且校正后仍具统计学意义。
3.8 Safety and adverse events
14项试验中11项提供了部分不良事件信息，3项无可供提取的分组安全性数据。7项试验报告无不良事件或无tDCS相关不良反应；4项试验报告轻度一过性不良反应，包括皮肤发红、刺痛、瘙痒、感觉异常、嗜睡或电极部位不适。未报告明确与tDCS相关的严重不良事件。
3.9 GRADE certainty of evidence
CRS-R评分变化的证据质量为低，因偏倚风险和可能的发表偏倚或小样本效应各降一级。不良事件的证据质量极低，主要原因为安全性结局报告不充分、各研究不良事件记录与分组报告不一致、事件数少且未进行定量合成。
4 Discussion
4.1 Main findings
本系统评价与Meta分析纳入14项假刺激对照RCT共330例DoC患者，结果显示活性tDCS较假tDCS可显著改善CRS-R评分变化。亚组分析显示MCS、TBI、CVA、左侧DLPFC刺激及更高总刺激剂量亚组存在改善趋势，但仅病因的亚组间差异达到统计学意义。安全性方面，纳入研究未报告明确tDCS相关严重不良事件，但因不良事件监测、记录及分组报告不足，安全性证据仍有限。
4.2 Interpretation of efficacy and potential effect modifiers
tDCS在DoC中的效应可能部分取决于残余意识相关网络的可修饰性。DoC并非单一病理状态，治疗反应可能受病因、病灶分布、疾病阶段及残余网络功能状态影响。前脑中环路模型指出，严重脑损伤可导致广泛去传入、丘脑皮质驱动降低及前额叶-纹状体-苍白球-丘脑环路低激活，使残余皮质网络兴奋性降低、整合能力下降，tDCS可能通过调节皮质兴奋性促进保留结构与功能连接的意识相关网络再激活。但合并效应估计值源于CRS-R变化评分，反映的是检查者评定的行为反应性，而非直接的生理网络活动，可能受觉醒波动、运动输出限制及评估者判断影响，因此网络再激活在本Meta分析中应视为机制性解释，而非CRS-R合并结局的直接发现。
少数纳入试验在CRS-R评估的同时报告了客观神经生理学结局：一项试验显示活性tDCS后MCS患者CRS-R改善，伴随P300波幅增高但潜伏期无显著变化，提示行为学与事件相关电位结果存在部分一致性；另一项试验报告单session活性tDCS后高清脑电图出现α、θ频段功率及α频段连接性未校正升高，但未发现校正后的组水平脑电图效应及组水平CRS-R治疗效应。总体而言，这些发现为网络水平调控提供了有限且异质性的仪器支持，也提示神经生理学变化可能并不始终与检查者评定的行为学变化平行。
主分析中CRS-R评分变化的合并MD约为1分，其临床解读需考虑CRS-R的结构与评分特性。CRS-R包含听觉、视觉、运动、口运动/言语、交流及觉醒6个子量表，各子量表内条目呈层级排列，因此总分变化可能反映关键意识相关行为的出现，而非严重程度的简单线性改善。在DoC患者中，CRS-R评分的小幅度变化可能对应新的阈值水平行为或诊断状态转变，但组水平的1分MD不应直接等同于稳定的意识恢复或长期预后改善。tDCS可能在部分患者中诱导意识相关行为的短期可观察变化，但其是否代表个体层面的临床重要改善，需结合CRS-R子量表变化、诊断转换、应答率及长期随访结局综合判断。
基线意识水平可能是tDCS疗效异质性的重要来源。既往RCT与Meta分析普遍提示MCS患者比UWS/VS患者更易出现tDCS相关行为学改善，重复刺激研究也显示部分慢性MCS患者可获益。本研究中MCS亚组显示统计学显著改善，UWS/VS亚组未见统计学显著获益，与该模式一致。可能的原因是MCS患者保留了更多意识相关网络与行为输出通路，对神经调控的反应潜力更高。但MCS与UWS/VS的亚组间差异未达统计学意义，现有证据不足以确认基线意识水平为tDCS反应的明确修饰因子，MCS可视为反应潜力更高的亚组，但不应据此排除UWS/VS患者获益的可能性。
病因是本研究中信号最清晰的亚组因素。TBI与CVA亚组显示统计学显著改善，HIBI亚组未见统计学显著获益，亚组间差异有统计学意义。但鉴于本研究在有限证据基础上进行了多项亚组分析，需考虑多重比较风险，该病因发现应谨慎解读，不能作为效应修饰的确证性证据。不过该模式具有生物学合理性：TBI与部分CVA虽可累及广泛脑网络，但仍可能一定程度保留残余网络与重组能力；而HIBI常伴随全脑缺氧、低灌注，成人全局缺氧缺血性脑损伤可累及弥漫皮质、深部灰质、白质、脑干、小脑及海马，临床预后更差，可能削弱丘脑皮质及皮质间网络的再激活基础。病因差异可能反映了不同脑损伤类型的网络保留程度、病灶分布及恢复潜力的不同，提示未来tDCS疗效研究应考虑病因及潜在的网络损伤模式，而非简单将患者归为广义的DoC诊断。
病程可能影响tDCS的表观治疗效果，但现有证据未能确定患者持续获益的疾病阶段。早期DoC可能保留更高恢复潜力与残余网络可塑性，但也更易受自发神经恢复、觉醒不稳定及短期CRS-R波动影响；长期DoC的自发恢复可能性较低，但治疗反应可能受更固定的结构与网络损伤限制。一项纳入急性DoC患者、双臂平均病程约0.5个月的试点RCT是留一法分析中异质性的主要来源，其观察到的大效应可能并非仅归因于tDCS，还可能受自发恢复及急性期患者基线预后差异的影响。
刺激靶点与总刺激剂量提供了方向性信号，但目前不足以做出强推断。左侧DLPFC亚组显示改善，与前额叶-丘脑皮质网络在意识恢复中的理论角色一致，但非左侧DLPFC亚组纳入研究少且刺激靶点异质性高，亚组间差异未达统计学意义，现有证据不能证明左侧DLPFC刺激优于其他靶点。同理，≥800 mA·min亚组效应估计值更大但异质性高，亚组间剂量差异无统计学意义，当前发现仅提示刺激靶点与剂量可能影响治疗效果，尚不足以确定最佳靶点或有效剂量阈值。
4.3 Comparison with previous studies
本研究的总体方向与既往DoC领域tDCS系统评价基本一致。早期Meta分析普遍提示tDCS可改善DoC患者意识水平，获益更可能见于MCS与TBI患者，部分分析提示CVA患者也可能获益。本研究在限定为假刺激对照试验、以CRS-R评分变化为核心结局、仅纳入交叉试验第一周期数据后，活性tDCS仍显示正向效应，与tDCS可能在部分DoC患者中产生行为学获益的可能性一致。
不同Meta分析结论的差异可能与纳入标准、对照类型、交叉试验处理方式及结局定义有关，尤其在与最近的相关Meta分析（Ma等，2023）比较时更为明显。该综述检索截至2022年6月，纳入17项符合条件的研究，15项进入定量合成，亚组分析主要关注刺激方案、刺激剂量或session数及患者诊断。而本综述更新了检索时限，限定定量合成为可提供或可计算CRS-R变化值的假刺激对照RCT，交叉试验仅纳入第一周期数据，并按基线意识水平、病因、病程、刺激靶点及总刺激剂量探索潜在效应修饰因子。本研究的主要增量价值不仅在于证据更新，更在于在更一致的假刺激对照框架下重新估计tDCS效应。近期一项更新系统评价在采用更严格的纳入标准与交叉试验处理方法后得出更保守的结论，提示tDCS疗效估计对研究纳入、结局定义及交叉设计处理较为敏感。综上，本综述并非单纯扩大证据基础，而是通过假刺激对照比较、统一的CRS-R变化结局及保守的交叉试验处理，对活性tDCS效应进行的更具方法学限制性的更新估计。
4.4 Clinical implications and safety
研究结果表明，tDCS可作为DoC康复中潜在的辅助神经调控策略，而非独立的促醒治疗或非选择性常规干预。临床应用的关键并非无差别扩大使用范围，而是识别更可能获益的患者。基于本探索性发现及既往机制证据，未来确证性研究可优先考虑MCS、TBI或CVA患者，以及存在残余行为波动、脑电图反应性或有保留功能连接的患者；对于弥漫性HIBI或长期无可重复行为与神经生理学反应的患者，需谨慎设定治疗预期。
安全性方面，纳入研究未报告明确tDCS相关严重不良事件，报告的不良反应多为轻度一过性，包括皮肤发红、刺痛、瘙痒、感觉异常及电极部位不适，提示现有报告范围内未发现明确严重安全性信号。但各研究对不良事件的定义、主动监测方法、评估时间点及分组报告不一致，且DoC患者报告主观不适的能力有限，现有证据不足以完全确立tDCS在该人群中的安全性。
4.5 Strengths and limitations
本研究的 methodological 优势包括：仅纳入活性tDCS与假tDCS的比较，减少了常规康复、自发恢复及护理非特异性差异对效应估计的影响；主要结局统一定义为CRS-R评分变化，较单纯干预后评分更能反映患者治疗前后的自身变化；交叉试验仅提取第一周期数据，降低了延滞效应的潜在影响；纳入近年发表的假刺激对照RCT，并采用RoB 2工具与GRADE框架评估证据质量；按意识水平、病因、病程、刺激靶点及总刺激剂量进行亚组分析，有助于结合DoC神经调控的临床相关异质性解读结果。
本研究也存在局限性：尽管纳入研究多于既往综述，但总样本量仍有限，单项试验规模普遍较小，亚组分析把握度不足；多项亚组分析在同一有限证据基础上开展，多重比较风险可能降低病因发现的可靠性；意识水平亚组分析存在潜在循环论证，因MCS与UWS/VS分类本身基于CRS-R行为学标准，而CRS-R变化是主要结局；研究间在临床异质性（病因、疾病阶段、背景治疗、刺激参数、假刺激方案）方面存在差异；剂量亚组分析为探索性，总剂量定义为电流强度、单次时长与session数的简单线性组合，未考虑电极放置、电流密度及个体电场分布；不良事件报告不充分，无法进行定量合成，限制了安全性结论；证据主要局限于短期CRS-R变化，缺乏长期诊断转换、功能性交流、生活质量及照护者负担的信息；漏斗图不对称与Egger检验提示可能存在发表偏倚或小样本效应，剪补法校正后效应衰减，提示未校正估计值可能高估tDCS真实疗效，但Egger检验接近推荐下限，且14项研究时剪补法估计可能不稳定。未来需要更大规模、前瞻性注册、多中心的假刺激对照试验，以提供更可靠的治疗效应估计。
5 Conclusion
本系统评价与Meta分析显示，与假tDCS相比，活性tDCS可显著改善DoC患者的短期意识行为学体征，表现为CRS-R评分变化值升高，该发现在多项敏感性分析中保持稳定。亚组分析提示治疗效果可能因病因及残余网络可修饰性存在差异，TBI与CVA患者的获益信号较HIBI患者更为清晰，但该发现仍需验证。现有证据表明tDCS可作为DoC综合康复中潜在的辅助神经调控策略，但不足以支持在所有DoC患者中非选择性应用。tDCS在DoC中的临床价值可能取决于识别保留且可修饰的意识相关网络患者，并据此实施更精准的个体化处理。
