《Frontiers in Health Services》：Practice-informed implementation: a multi-method approach to map strategies for sustainable tobacco treatment integration within healthcare settings
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背景：烟草使用仍是美国可预防疾病与死亡的首要原因，但基于证据的烟草治疗在医疗场景中的整合常不一致且难以持续。为弥补这一缺口，亟需由真实世界实践知会、并因地制宜的实施策略。本研究评估了美国中西部某大型医疗系统中烟草治疗项目的实施与可持续性，该项目通过印第安纳州卫
背景：烟草使用仍是美国可预防疾病与死亡的首要原因，但基于证据的烟草治疗在医疗场景中的整合常不一致且难以持续。为弥补这一缺口，亟需由真实世界实践知会、并因地制宜的实施策略。本研究评估了美国中西部某大型医疗系统中烟草治疗项目的实施与可持续性，该项目通过印第安纳州卫生署的健康系统变革合作建立。采用实践知会路径，研究人员应用多种实施科学框架回溯性识别影响实施的情境因素，并在不同实施阶段映射策略。方法：采用多方法设计，整合半结构化访谈（n=15）与临床可持续性评估工具（Clinical Sustainability Assessment Tool, CSAT）数据。访谈以整合型实施研究框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）引导并按主题分析以识别实施与维持的决定因素；CSAT由核心项目人员填写以评估长期可持续的组织能力。策略映射采用复制有效项目（Replicating Effective Programs, REP）与实施变革专家推荐（Expert Recommendations for Implementing Change, ERIC）框架，将策略按前条件、前实施、实施、维持四阶段排序。结果：访谈揭示对尼古丁依赖项目（Nicotine Dependence Program, NDP）的迭代调适，包括电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）整合、虚拟诊疗扩展与战略性人力发展。关键促进因素含领导参与、专职实施负责人、与组织文化对齐及嵌入既有工作流；障碍为报销机制有限与人力约束。CSAT显示高可持续潜力（均值6.1/7），在结果与有效性、员工参与、监测与评估方面评分突出。策略映射在REP各阶段识别出逾20项离散策略，为其他系统提供可复制蓝图。结论：实践知会、情境响应的实施可带来烟草治疗的可持续系统变革。发现凸显内部情境因素（领导支持、工作流兼容、持续改进文化）在维持证据干预中的重要性。本研究提供了从真实世界实施中抽取证据以识别策略的模型，可作为医疗系统整合与维持证据型烟草治疗的指南。
研究背景方面，烟草使用持续作为美国可预防疾病与死亡的首要致因，而基于证据的烟草依赖治疗在常规医疗交付中的整合往往不一致且难以维持。美国公共卫生服务临床实践指南强调需通过系统变革策略修改医疗基础设施、工作流与政策以嵌入治疗，但组织与运营障碍（工作流错位、领导优先级不足、人员培训欠缺）限制其广泛实施。为此，研究人员在印第安纳州卫生署烟草预防与戒断委员会（Indiana Department of Health's Tobacco Prevention and Cessation Commission, IDOH TPC）与中西部大型非营利医疗网络Community Health Network（CHNw）的合作背景下，评估该网络自2017年试点、2018年起获资助的尼古丁依赖项目（NDP）之实施与维持，旨在以实践知会路径生成可迁移的实施蓝图。
关键技术方法上，研究人员采用多方法设计：一是基于CFIR框架引导的半结构化访谈（n=15），对象涵盖项目设计者、实施负责人、临床与行政领导、技术支持伙伴及一线实施者，转录后由三人独立编码并建立共识以提取促进/障碍/策略；二是核心人员（5名烟草治疗专员 Tobacco Treatment Specialist, TTS）填写CSAT（42条目、7域）以量化可持续感知；三是回溯性时序映射，结合档案文件与ERIC策略词典，将活动归入REP四阶段（前条件2016–2017、前实施2017–2019、实施2020–2022、维持2023至今）。样本队列源于CHNw内部NDP接受者（2019–2025年4060名唯一个体、超1.9万次访视）及内部角色抽样，非外部队列。
研究结果部分，3.1定性访谈按CFIR三大域展开。3.1.1创新特征中，试验性（Trialability）体现于小范围试点心血管科室再扩面；相对优势（Relative advantage）体现于替代州戒烟热线、减少患者孤岛；适应性（Adaptability）体现于COVID-19期取消首诊面见、全虚拟照护以消弭交通障碍。3.1.2实施过程含规划（多学科团队与高管承诺）、意见领袖（VP与医师冠军）、正式任命内部实施领导（专职项目总监）、冠军网络（跨科室热情者）、外部变革代理（IDOH TPC与MD Anderson技术援助）、反思评估（EHR数据仪表板与审计反馈）。3.1.3内部情境含文化（患者中心与连续改进）、实施气候（网络级优先）、领导参与（资源谈判）、兼容性（EHR转介与药师嵌入初级保健）、知识可及（季度通讯与手册）、可用资源（人力与空间受限为屏障但协议与EHR缓减）。3.2 CSAT结果显示总体可持续6.1/7，结果与有效性域最高6.6（成本效益5.6最低），员工与领导参与6.5，组织准备度最低5.4（资源5.0、人力5.4），印证定性所得。3.3策略映射（表2、表3）将逾20项NDP策略对应ERIC条目并按REP相位排布：前条件以建立商业论证、咨询专家、强制变革（Mandate change）、获取正式承诺为主；前实施以形成多学科团队、谈判资源、EHR记录系统变更（Change record systems）、开发教育材料、开展教育会议为主；实施以告知地方意见领袖、 tailor策略、适应性推广、审计反馈为主；维持以适应性促进、再检视实施、规模扩展（Stage implementation scale up）、学习协作体为主。
讨论部分总结指出，定性访谈与CSAT在内部情境因素上收敛：患者中心文化、领导参与、工作流兼容共同构筑支持性气候，其中领导在四阶段 securing资源与战略对齐为核心；EHR整合与IT支持是维持烟草干预的要件。多方法叠加REP/ERIC/CFIR框架的价值在于将实践知会证据转为分阶段可行动序列，桥接理论与实践。局限含目的性抽样自报告偏倚、回溯映射时序精度、单系统外推受限，但蓝图可迁移。
结论部分原文翻译：随着烟草使用持续构成重大公共卫生威胁，扩展情境响应、实践知会的模型可助力实现公平且持久的烟草治疗交付改进。本研究首要贡献在于将ERIC策略按REP相位做时间映射，为真实世界系统排序实施努力提供实用框架。所得实施蓝图为其他医疗系统识别、组织与调适策略以支持证据型烟草治疗整合与维持提供了可迁移流程。未来研究应聚焦评估该模型如何规模化支持其他医疗系统将烟草治疗纳入常规实践。论文发表于《Frontiers in Health Services》。
