脉络丛烧灼术在提高内镜下第三脑室造瘘术治疗Chiari II型相关脑积水的成功率中的作用

《Child's Nervous System》：Role of choroid plexus cauterization in augmenting the success rate of endoscopic third ventriculostomy in Chiari II-associated hydrocephalus

　　

目的本研究评估了内镜下第三脑室造瘘术联合脉络丛烧灼术（ETV?+?CPC）作为婴儿Chiari II畸形相关脑积水主要治疗方法的有效性和结果。方法这项回顾性研究分析了53名年龄均在12个月以下且经过脊髓脊膜膨出修复术后的婴儿，他们出现脑积水（Evans’ Index?>?0.3或额枕角比率（FOHR）?>?0.4）。所有患者均使用硬质内镜接受内镜下第三脑室造瘘术（ETV）和双侧脉络丛烧灼术（CPC）。成功定义为在12个月随访期内无分流依赖生存且临床和影像学改善。结果该队列53名婴儿（28名男性，25名女性）平均年龄为3.4个月，36%有近亲结婚史。患者被分为三个年龄组：?研究背景与问题：Chiari II畸形（CM II）相关脑积水是小儿神经外科的重大挑战，其病理生理涉及导水管狭窄、后脑疝和脑脊液（CSF）吸收障碍等多因素。传统上，脑室腹腔分流术（VPS）是标准治疗，但患者需终身随访且易出现分流管梗阻、感染、迁移等并发症，导致高翻修率。内镜下第三脑室造瘘术（ETV）作为微创方法，旨在创建CSF旁路，但在婴儿中成功率较低，归因于蛛网膜下腔吸收通路未成熟及合并脊髓脊膜膨出（MMC）时脑室解剖变异。为提升ETV效果，研究人员联合脉络丛烧灼术（CPC）以减少CSF生成，形成双重机制控制脑积水。本研究旨在评估ETV?+?CPC作为婴儿CM II相关脑积水一线治疗的效果。

研究内容与结论：研究人员回顾性分析了2018年1月14日至2024年1月14日期间曼苏拉大学医院小儿神经外科收治的53例CM II相关脑积水婴儿（均<12个月，已行MMC修复），所有患者接受ETV?+?CPC治疗，随访12个月。结果显示，总成功率随年龄增加：<3个月组54%，3–6个月组63%，6–12个月组67%。20例失败中，14例需VPS，6例因造口闭合行再次内镜。术后脑膜炎发生率15%（8例），所有脑膜炎患者最终需VPS。研究结论：ETV?+?CPC有效、安全、持久，可显著降低分流依赖，尤其适用于资源有限环境，且成功率随年龄增长而提高，可作为首选一线手术。论文发表在《Child's Nervous System》。

主要关键技术与方法：本研究为回顾性队列研究，样本来自曼苏尔大学医院小儿神经外科（2020年1月至2024年1月）。关键技术包括：术前通过颅脑超声和磁共振成像（MRI）评估脑积水（Evans’ Index>0.3或FOHR>0.4）；手术采用硬质0°内镜（Karl Storz）行ETV（在第三脑室底、乳头体前方与漏斗隐窝后方造瘘，球囊扩张）及双侧CPC（用Bugby导线从Monro孔至颞角凝固脉络丛）；术后按三层次影像学方案随访：颅脑超声（主要监测，于2周、3个月、6个月、12个月）、术后第1天CT（排除急性出血）、怀疑失败时行FIESTA MRI评估造口通畅性。成功定义为12个月随访期内无分流依赖且临床和影像学改善。

研究结果：
- 患者分组与年龄分布：53例婴儿（男28例，女25例），平均年龄3.4个月，36%近亲结婚。按手术年龄分为A组（<3个月，n=13）、B组（3–6个月，n=19）、C组（6–12个月，n=21）。所有患者术前已行MMC修复，9例囊破裂，44例完整修复。
- 手术成功率与年龄相关性：通过回顾性分析发现，ETV?+?CPC成功率与年龄呈正相关。A组成功7例（54%），失败6例（46%），其中2例因造口闭合行再次内镜，4例因持续颅内压（ICP）升高需VPS。B组成功12例（63%），失败7例，其中1例再次内镜，6例VPS。C组成功14例（67%），失败7例，其中3例再次内镜，4例VPS。
- 并发症分析：脑膜炎是最常见并发症，共8例（15%），均发生在首次ETV?+?CPC后，无再次内镜后发生。3例仅用抗生素，5例需外引流（EVD）加抗生素。所有脑膜炎患者最终需VPS。研究期间共14例接受VPS，其中4例需分流翻修。
- 失败原因与处理：20例失败中，14例因持续ICP升高且造口通畅需VPS，6例因造口闭合（通过CSF流量测定和FIESTA MRI确认）行再次内镜成功挽救。

讨论与结论：讨论部分指出，ETV?+?CPC成功率随年龄增长，与既往研究（Warf等，Kulkarni等）一致，<3个月最低可能因第三脑室底厚、蛛网膜下腔未成熟。CPC显著提升ETV效果（对比单独ETV成功率48%），尤其在MMC/CM II人群。本研究15%脑膜炎率与VPS感染率相当，但术后感染均导致分流依赖，故强调术前CSF分析的必要性。ETV?+?CPC持久性优于VPS（减少翻修），特别适合资源有限地区。局限性包括回顾性设计、12个月随访（未覆盖远期失败和神经发育结局）、硬质内镜限制CPC范围、无神经发育数据。结论翻译：ETV?+?CPC为婴儿CM II相关脑积水提供了一种有效、持久且安全的VPS替代方案，它降低了对分流依赖，减少了并发症发生率，尤其适合低资源环境。精心选择患者和技术进步可进一步提高其疗效。

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