《Frontiers in Health Services》：Structural conditions of interprofessional collaboration in neurological early rehabilitation wards: a qualitative study
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背景：早期神经和神经外科康复（ENR，phase B）构成了从急性治疗向进一步康复的过渡，需要急性医疗与康复措施的紧密整合。根据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）模型，跨专业协作（IPC）是康复护理的核心组成部分。以往研究侧重于促进IPC的个人和团队能力。
背景：早期神经和神经外科康复（ENR，phase B）构成了从急性治疗向进一步康复的过渡，需要急性医疗与康复措施的紧密整合。根据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）模型，跨专业协作（IPC）是康复护理的核心组成部分。以往研究侧重于促进IPC的个人和团队能力。近期研究表明，IPC也受到结构条件的影响。在此背景下，本研究探讨ENR病房的哪些结构要素能够实现跨专业工作组织。材料与方法：研究采用定性设计，包括在德国五家设有ENR病房的神经康复机构中与跨专业团队进行小组讨论。通过目的抽样，来自六个专业组和三个层级的76名员工参与了15次跨专业小组讨论，讨论内容被逐字转录。根据Kuckartz和R?diker的方法，基于Sackmann的文化模型，以演绎和归纳类别进行定性结构化内容分析。结果：结果显示，在ENR中塑造跨专业工作组织的三个核心结构维度为：（1）治疗计划形式，（2）病房人员配置，以及（3）信息交换。由此重构出三种跨专业工作组织类型（敏捷型、适应型、前瞻型）。对ENR B阶段患者护理特别有益的是：适应临床波动性的分散式治疗计划、固定的跨专业病房团队，以及除每周团队会议外的每日结构化交接会议。结论：研究结果表明，病房组织应基于患者病情的严重程度：临床不稳定性越大，跨专业工作组织就应越灵活和紧密。
**研究背景与问题**
神经-神经外科早期康复（ENR，phase B）是高度复杂的护理领域，专门治疗中枢神经系统严重损伤的患者。得益于急性期和重症监护医学的进步，如今更多人在严重神经事件后存活，但常伴有显著的功能限制和不确定的康复预后。德国康复护理按阶段模型组织，从急性治疗（phase A）到长期护理（phase F）。ENR（phase B）是急性医疗稳定化向进一步康复（phases C、D）的关键过渡。ENR患者需要监测，临床病程常多变，且需同时接受急性医疗和康复措施，这些措施基于《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）模型。
ENR护理需要持续且高度协调的跨专业协作（IPC）。IPC被理解为至少两个专业组在共同目标下的合作协作。法定要求如跨专业早期康复团队和每周跨专业团队会议为其提供了结构性支持。文献表明，IPC被视为康复的关键成功因素。然而，Wade等人指出，正式交流形式，尤其在时间压力下，不足以持续实施跨专业决策。研究日益强调，IPC不仅出现在个人能力或内部团队过程层面，组织框架条件对IPC能否有效实施起决定性作用。支持性结构要素包括共享文档和通信系统、定期跨专业交流形式、专业组的物理邻近性以及充足的人力和时间资源。相反，结构性缺陷会显著损害IPC。
目前，关于塑造ENR跨专业工作组织的结构条件的实证证据仍然有限。Franz等人提供了神经康复中跨专业协作的重要初步见解，但该研究主要关注护理和治疗专业人员，对组织结构的涉及有限。因此，仍缺乏跨专业研究考察结构条件如何具体塑造和促进ENR B阶段的跨专业工作组织。这一研究空白意义重大，因为组织的结构是可变的，可通过战略措施塑造。管理层在此发挥核心作用，特别是开发流程、空间和人员条件以及正式协调机制。因此，改善IPC需要组织环境中的结构和文化调整。
本研究填补了这一空白，考察病房结构如何塑造ENR中的跨专业工作组织。它基于一项关于ENR组织文化的更全面研究的部分评估，并聚焦于结构决定因素。研究问题为：“神经早期康复病房的哪些结构要素促进了有效的跨专业工作组织？”研究目标是识别和描述塑造ENR跨专业工作组织的结构决定因素。该论文发表在《Frontiers in Health Services》。
**关键技术与方法**
本研究采用定性探索性设计，在德国五家设有ENR病房（包括重症监护和人工通气）的神经康复机构中进行。通过目的抽样，纳入76名员工（来自医学、护理、治疗、神经心理学、社会服务/出院管理、医院管理六个专业组，分为医院管理层、病房管理层、员工三个层级），共进行15次跨专业小组讨论。数据收集时间为2022年7月至2023年4月，现场进行。采用半结构化访谈指南，讨论被逐字转录。数据分析依据Kuckartz和R?diker的定性结构化内容分析，演绎类别基于Sackmann文化模型的知识维度，并辅以从材料中归纳的子类别。使用MaxQDA和Microsoft Office进行分析。编码框架包括四个层级，第一、二层演绎自Sackmann模型，第三、四层从数据中归纳。通过研究者间编码可靠性检验确保信度。
**研究结果**
**3.1 词典知识——病房结构**
研究设施有不同的病房结构，包括仅收治ENR B阶段患者的单阶段病房以及混合阶段病房（B和C或B-D）。ENR患者的健康状态常在一天内变化，使护理需求难以在一天开始时评估。三个结构方面尤为重要：
- **3.1.1 治疗计划**：治疗计划由中心协调团队集中执行，或在病房层面由跨专业病房管理团队分散执行。集中计划固定治疗时间，限制短期调整能力，导致专业组间信息差异。分散计划由治疗病房经理组织，包含每日治疗与护理协调，允许短期调整，但需更密集协调。
- **3.1.2 病房人员配置**：护理和医学专业通常有固定病房分配。治疗专业有两种模式：固定病房分配（利于稳定跨专业团队）和可变跨病房分配（导致频繁更换责任人）。
- **3.1.3 信息交换**：信息通过书面（电子文档系统、邮件、数字/模拟病历、模拟通知）和口头形式（自发讨论、电话、例行交流格式）共享。书面文档存在完整性、准确性和及时使用问题。口头交流包括自发沟通和例行格式（每周团队会议/ICF会议、每日早晨跨专业交接、病房简报）。
**3.2 目录知识——任务完成与人际关系**
从数据中涌现出三种跨专业工作组织模式：
- **3.2.1 敏捷型工作组织**：特征为分散式治疗计划、所有专业固定病房分配、例行每周和每日协调会议。关键特征是护理与治疗人员之间的结构化联合简报，每日根据患者健康状态调整任务和责任。参与者描述快速、直接、自发的信息交换，高度相互支持，通过迭代调整治疗计划和任务，以及定期处理接口问题。挑战包括协调共同时间档和不同专业组对IPC的不同优先级排序。
- **3.2.2 适应型工作组织**：基于集中治疗计划加治疗专业固定病房分配。信息每周例行共享（针对特定专业组和联合跨专业早晨交接会议）。参与者描述清晰的任务分配、明确责任和互补合作。每日交流还提供心理社会支持。但短期健康状态变化时协调需求高且无结构，导致责任误解和跨专业紧张。
- **3.2.3 前瞻型工作组织**：特征为集中结构化提前计划治疗，治疗专业可变病房分配。患者健康状态在每周团队会议中例行沟通，每日信息仅按需且特定专业组传递。频繁重新安排治疗导致治疗责任变化，阻碍ENR患者护理连续性。依赖个体协调导致信息不对称、重复信息收集、沟通障碍和专业组间不确定性。
- **3.2.4 混乱型工作组织**：理论类型，特征为分散式计划、缺乏固定人员分配、仅自发性信息共享，未在数据中观察到，用于区分三种经验类型。
**讨论与结论**
在所有设施中，ENR病房跨专业工作组织的三个关键结构特征明显：治疗计划形式、病房人员配置和信息交换组织。它们的相互作用塑造了日常协调过程，影响IPC实践。当日常协调常规建立良好时，参与者描述更高的信心和更顺畅的跨专业互动；当责任变化、信息碎片化或过程不清晰时，他们报告不确定性、犹豫和更大冲突潜力。
研究发现与描述组织结构为复杂护理环境中有效IPC重要决定因素的研究一致。集中治疗计划与固定时间档紧密关联，导致紧张，尤其在患者状态短期变化需反馈回集中计划结构时。分散式病房治疗计划更灵活适应患者日常需求。人员配置方面，护理和医学专业人员通常嵌入稳定病房团队，而治疗专业在集中计划下分配不稳定。固定人员结构支持跨专业工作组织。信息交换方面，ENR患者健康状态频繁变化，持续需要跨专业同步。自发咨询易导致误解和工作中断，而例行格式如每日交接和简报提供可靠结构用于计划、决策和相互支持。
经验识别的工作组织形式（敏捷、适应、前瞻）可理解为对这些结构条件的不同响应。敏捷型工作组织在患者护理需要全天持续调整的背景下特别有效，尤其是B阶段患者比例高的病房。适应型提供更清晰角色分配，但短期修改护理计划时协调负担高。前瞻型面临灵活响应短期护理需求的挑战。
研究结论：研究结果表明，病房组织应基于患者病情的严重程度：临床不稳定性越大，跨专业工作组织就应越灵活和紧密。具体而言，稳定的病房人员分配（尤其是治疗师）、适应临床波动性的治疗计划、以及除每周团队会议外的每日例行跨专业协调格式（如简报、交接）是促进IPC的关键结构要素。结构调整不仅影响组织，还塑造人际关系。未来研究应考察针对性结构干预对IPC的长期影响，并评估其对护理质量、治疗结果和患者满意度的作用。
