晚期HIV疾病成年男性的参与轨迹及留存的多层次影响：斯威士兰的一项混合方法研究

《Frontiers in Public Health》：Engagement trajectories and multilevel influences on retention among adult males with advanced HIV disease in Eswatini: a mixed-methods study

　　

摘要
引言：就诊时呈现晚期HIV疾病（AHD）的成年男性承受着不成比例的病死率，然而该人群的护理保留模式仍未得到充分描述。大多数研究依赖单一时间点的保留指标，限制了对参与随时间演变的理解。本研究考察了斯威士兰患有AHD的成年男性在6至12个月期间的参与轨迹，并探讨了影响保留、脱离和再参与的多层次因素。
方法：在三个高容量HIV治疗机构开展了一项混合方法回顾性队列研究。定量数据从机构AHD登记册和常规临床记录中提取，针对记录有AHD且已记录6个月和12个月随访结局的成年男性，采用描述性分析以描述6个月和12个月的参与转变。12个月结局被分类为“活跃”（在12个月时于研究机构存活并接受抗逆转录病毒治疗（ART），无记录超过28天的中断）或“不利”（死亡、失访或转出）。定性数据于2025年6月至9月通过深度访谈和焦点小组讨论（针对患者和医护人员）收集。采用社会生态学框架进行主题分析。通过联合展示整合定量和定性发现。
结果：在173名有记录12个月结局的参与者中，137名（94.5%）在6个月时活跃的男性在12个月时仍保持参与。在21名于6个月时被归类为失访的男性中，12名（57.1%）在12个月时已重新参与。人口学特征和基线临床特征大多与12个月结局无关。定性发现识别出个体层面（污名、延迟接受）、人际层面（不披露、男性气质规范）和卫生系统层面（保密担忧、追踪限制）因素塑造了参与轨迹。
结论：患有AHD的成年男性在ART第一年表现出不同的参与轨迹。6个月时的参与状态与12个月时的连续性高度一致，提示早期治疗期可能是保留支持的重要窗口。在6个月时被归类为失访的男性中，超过一半观察到重新参与，表明第一年内的中断是可逆的。将早期保留审查正式化、加强AHD方案在病例层面的执行保真度，以及将结构化心理社会评估整合到常规AHD护理中，是改善男性长期参与的可操作方向。

论文解读：

**研究背景与目的**
晚期HIV疾病（AHD，定义为CD4⁺计数<200 cells/μL或WHO临床分期3/4期）在全球尤其是低收入和中等收入国家（LMICs）仍是重大公共卫生挑战。在斯威士兰，尽管该国已实现UNAIDS 95-95-95目标，但仍有12.6%的新发ART启动者呈现AHD，表明早期HIV检测、护理保留和有效ART依从性存在缺口。成年男性在HIV护理各阶段（延迟诊断、亚最优链接、保留率低、依从性差）面临突出障碍，且其保留率显著低于女性。现有研究多依赖单时间点保留指标，缺乏对参与随时间演变的动态理解，也鲜有研究整合纵向参与转变与多层次决定因素的定性分析。因此，本研究旨在通过混合方法，描述斯威士兰患有AHD的成年男性在ART启动后6至12个月期间的护理轨迹，并探讨影响保留、脱离和再参与的多层次因素。

**研究设计与方法**
本研究在斯威士兰三个高容量HIV治疗机构（AHF Matsapha Clinic、AHF LaMvelase Clinic、Mankayane Government Hospital）开展混合方法回顾性队列研究。定量部分从机构AHD登记册和常规电子健康记录（EHR）中提取173名成年男性（年龄≥18岁，基线CD4⁺<200 cells/μL和/或WHO临床分期3/4期）的数据，包括人口学特征、临床指标（基线CD4⁺计数、WHO分期、机会性感染）、6个月和12个月护理状态。主要结局为12个月时“活跃”（存活且在接受ART，无记录中断>28天）或“不利”（死亡、失访[LTFU]或转出）。定性部分通过深度访谈（IDI）和焦点小组讨论（FGD）收集16名男性患者和11名医护人员的数据，采用社会生态学框架进行主题分析，并通过联合展示整合定量与定性发现。

**主要研究结果**
**3.1 基线特征与12个月结局**
在173名参与者中，149名（86.1%）在12个月时活跃，24名（13.9%）结局不利（6例死亡、17例失访、1例转出）。平均年龄42.3±8.5岁，基线CD4⁺计数中位数90 cells/μL。基线特征中，仅隐球菌抗原（CrAg）筛查状态与12个月结局显著相关（p=0.014），未接受CrAg筛查者不利结局比例更高（50% vs. 12.1%），但该关联基于小样本（n=8），需谨慎解释。

**3.2 6至12个月参与轨迹**
通过交叉表分析，6个月时活跃的145名男性中，137名（94.5%）在12个月时仍活跃；6个月时失访的21名男性中，12名（57.1%）在12个月时重新参与。主要观察到三种轨迹：持续保留（6个月活跃→12个月活跃）、部分再参与（6个月失访→12个月活跃）、持续不利结局（6个月死亡或转出→12个月不利）。

**3.3 影响保留和再参与的多层次因素**
定性分析按社会生态学层次呈现：
- **个体层面**：污名、低自尊、延迟接受诊断阻碍持续参与；家庭支持、个人动机和逐渐接受HIV状态促进依从。
- **人际与家庭层面**：家庭内不披露导致服药和就诊焦虑；同伴网络既可施压也可支持；与医护人员的支持性关系促进保留。
- **社区层面**：就业义务（工作隐私、时间冲突）、食物不安全（空腹服药不适）影响参与。
- **卫生系统层面**：工作人员短缺限制主动追踪、交通问题阻碍家访、诊所布局引发保密担忧；但“欢迎回来”活动等再参与努力受到资源限制。

**3.4 定量与定性整合**
联合展示显示：持续保留与个人接受和积极医患关系相关；中断后再参与常由同伴鼓励、疾病严重性或家庭影响触发；持续脱离与污名、工作约束、追踪能力有限等结构性和卫生系统障碍相关。

**讨论与结论**
本研究揭示了斯威士兰患有AHD的成年男性在ART第一年的动态参与轨迹。6个月保留状态与12个月结局高度一致，提示早期治疗期是长期保留的关键窗口；同时，超过一半失访者重新参与，表明脱离常是可逆的。基线临床特征（除CrAg筛查外）与结局无显著关联，提示生物医学严重性并非唯一决定因素，社会生态学因素（性别规范、生计约束、卫生系统响应性）起重要作用。定性发现强调了污名的多维性（社会排斥、预期关系后果、经济脆弱性、内在羞耻、男性气质期待），其影响持续至ART启动后。研究创新点包括：使用纵向数据描述两个时间点的参与状态转变、混合方法增强解释力、社会生态学框架提供可操作见解。局限性包括：回顾性数据可能遗漏未记录转出或再参与、复合不利结局包含不同事件、高容量机构可能不反映低容量或农村环境。
**结论**：患有AHD的成年男性在斯威士兰展现出异质性但可解释的参与轨迹，受社会生态因素交互影响。早期参与是保留支持的关键时期，6个月状态与后续连续性紧密相关，而脱离常是可逆的。改善男性AHD结局需关注参与随时间演变，而非仅关注单时间点保留。建议包括：将前9个月作为结构化稳定期，进行6个月正式审查；加强早期再参与强度（针对中断者）；确保AHD方案完整执行（如CrAg筛查）；在常规AHD护理中嵌入结构化心理社会评估（解决污名、披露、男性气质挑战），并建立转诊路径。未来研究应优先采用更长周期的纵向设计（如3-5年）以评估持续临床结局和生活质量。本研究发表于《Frontiers in Public Health》。