综述：肺癌手术的未来在于创新之间：围手术期ERATS路径的协同作用

《Frontiers in Oncology》：The future of lung cancer surgery lies between innovations: synergy across the perioperative ERATS pathway

　　

摘要 手术切除仍然是早期肺癌的首选治疗方式。在过去的几十年里，加速康复胸外科（ERATS）方案，包括术前优化、微创手术、阿片类药物节俭镇痛、早期活动、患者参与和康复策略，已被作为肺癌手术综合护理路径的一部分实施，旨在减少手术应激并改善功能恢复。对孤立围手术期护理路径组成部分的依从性增加与住院时间缩短相关，符合“边际收益”范式，即多个加速康复外科（ERAS）元素的累积实施比任何单一干预措施带来更大的益处。然而，基于证据的研究主要集中于整个围手术期护理路径中的单一干预措施，协同效应尚未得到充分研究。随着ERATS路径的各个经典组成部分不断发展，创新版本不断涌现，本综述总结了肺癌手术术前、术中和术后阶段的当代发展，重点关注预康复、三维（3D）成像、单孔机器人辅助胸腔镜手术（uRATS）、非插管视频辅助胸腔镜手术（NI-VATS）、区域麻醉技术和无管手术。此外，研究人员探讨了它们在优化肺癌手术后恢复中的潜在协同作用。

1 引言

手术切除仍然是早期肺癌的首选治疗方式。加速康复外科（ERAS）理念已引入胸外科，形成加速康复胸外科（ERATS）路径，整合术前优化、微创手术、阿片类药物节俭镇痛、早期活动、患者参与和康复策略。对围手术期路径各组成部分依从性的增加与住院时间缩短相关，体现了“边际收益”范式，即多个ERAS元素的累积优于单一干预。然而，现有研究多聚焦于单一干预，协同效应尚未充分研究。本综述总结肺癌手术术前、术中、术后阶段的当代进展，重点关注预康复、三维（3D）成像、单孔机器人辅助胸腔镜手术（uRATS）、非插管视频辅助胸腔镜手术（NI-VATS）、区域麻醉技术和无管手术，并探讨其在优化恢复中的潜在协同作用。

2 术前创新

2.1 预康复（Prehabilitation）

预康复旨在增强功能储备，使患者更好地承受手术应激并更快恢复基线状态。该方案通常在诊断与手术间的2-4周内实施，优选多模式，包括监督下的高强度运动训练、营养优化、呼吸物理治疗、心理支持和戒烟。近期系统综述和随机对照试验表明，肺癌手术前预康复可减少术后并发症、缩短住院时间（LOHS）并改善功能恢复。有氧能力和肺功能的改善在胸外科尤为重要。预康复的临床效果受方案异质性、最佳时长、对肿瘤延迟的影响、患者选择及成本效益等因素影响。运动预康复、营养预康复和多组分干预似乎获益最大，心理预康复也可减少术后并发症。实施预康复面临后勤挑战，需要多学科协作。不同实施模式（面对面、数字化、混合模式）各有优劣。根据欧洲胸外科医师学会（ESTS）指南，预康复对高风险患者（如肺储备降低、衰弱、合并症多）获益最显著。未来创新包括风险分层、个性化强度、数字教练、患者报告结局指标（PROMs）监测及与ERATS仪表板整合。虚拟现实、生物反馈、可穿戴设备等技术有望提升预康复的实施效果。

2.2 三维成像（Three-dimensional imaging）

三维（3D）成像技术包括高保真3D重建、扩展现实（XR）、3D打印及人工智能（AI）图像处理。通过3D分割技术将二维（2D）灰度图像转化为容积3D重建，增强对支气管血管结构复杂空间关系的理解。这些先进3D成像工具在肺段切除规划中已从可选变为近乎必需，尤其自2025年ESMO指南推荐对早期肺癌行肺段切除后。现有文献表明，3D成像可减少中转开胸率、降低血管或支气管损伤风险、有助于获得足够切缘、减少出血、缩短手术时间和住院时间。但证据多为回顾性、单中心研究，需高质量前瞻性多中心随机试验验证。整合3D成像到临床实践需高质量增强CT、专用软件、多学科团队及持续教育。未来进展可能是术中实时影像整合，如AI驱动的机器人器械识别结合可变形四维（4D）模型，实现术前3D重建实时叠加到手术场景。增强现实可用于肺结节定位，但技术尚在早期。

3 术中创新

3.1 单孔机器人辅助胸腔镜手术（Uniportal robotic-assisted thoracoscopic surgery, uRATS）

单孔机器人辅助胸腔镜手术（uRATS）是对传统多孔机器人辅助胸腔镜手术（mRATS）的改良，通过单一切口整合机器人关节，改善人体工学，便于在狭小胸腔内完成复杂操作。现有文献显示uRATS安全，中转率低，围手术期结局可接受，住院时间短，术后疼痛评分和阿片用量较低。但手术时间可能延长。患者选择标准尚不明确，但复杂手术（如支气管袖式切除、体外膜肺支持下手术）已有报道。对于后段肺段切除，uRATS较单孔视频辅助胸腔镜手术（uVATS）有优势。机器人手术在肋间隙狭窄、胸腔粘连、肥胖患者及需广泛淋巴结清扫的患者中可能获益。uRATS的缺点包括学习曲线、器械碰撞、缺乏第三机械臂、使用0°内镜等。实施需团队培训。未来技术改进如触觉反馈、器械灵活性、影像整合将进一步提升手术精度。

3.2 非插管视频辅助胸腔镜手术（Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery, NI-VATS）

非插管视频辅助胸腔镜手术（NI-VATS）在维持自主呼吸下进行肺手术，避免双腔气管插管相关损伤。主要优势在于保留自然呼吸生理，减少肺损伤、肺不张、改善血流动力学和通气/灌注比，降低术后肺部并发症。自主通气还可减轻全身炎症和神经内分泌反应，保护免疫功能，可能带来长期肿瘤学获益。临床结局显示NI-VATS术后疼痛评分低、胸管引流时间短、住院时间短，并提高手术室效率。患者选择需多学科评估，禁忌症包括预期困难气道、误吸风险高、持续咳嗽、气道分泌物多、病态肥胖（体重指数>30-35 kg/m²）、严重心肺疾病（FEV₁<60%预计值，DL_CO<50%预计值，预计术后FEV₁<30%）。术中转换率约2.8-11%。NI-VATS目前仅限专科中心，未来可能成为非解剖性切除的标准，但复杂解剖性切除仍需个体化。结合机器人手术的非插管麻醉尚处于探索阶段。

4 术后恢复促进

4.1 区域麻醉（Locoregional anesthesia）

传统胸段硬膜外镇痛（TEA）因低血压、活动受限等缺点不符合ERATS原则。外周神经阻滞如胸椎旁阻滞（PVB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）、前锯肌平面阻滞（SAPB）和肋间神经阻滞（ICNB）作为替代，提供有效镇痛且保留血流动力学稳定，促进早期活动。2025年三项随机对照试验提供了高质量证据：ESPB在恢复质量上非劣于TEA，但TEA疼痛评分更低；ICNB非劣于TEA，且阿片用量更少，术后活动度增加，恶心呕吐减少，住院时间缩短；ICNB优于ESPB。患者偏好研究显示大多数患者更重视术后活动能力和意识状态。患者选择应考虑高危人群。未来方向是优化技术选择并制定标准化方案。

4.2 无管肺手术（Drainless lung surgery）

解剖性肺切除后常规放置胸管，但胸管相关缺点包括住院时间延长、活动受限和不适。随着数字引流系统和ERATS方案的应用，胸管管理已进展至术后当天（POD 0）拔管。楔形切除后可不放置胸管或术中拔管，研究显示可缩短住院时间、减轻疼痛，但再置管率可能升高。解剖性肺切除后无管化仅少数回顾性研究报道，需严格筛选（无漏气）。可行性取决于术中无漏气（数字引流系统测漏气量0 mL/min）。未来需确立安全基准、可接受的再置管率及应急预案。数字引流系统可客观评估漏气，可能扩大无管化策略的应用。

5 围手术期创新的协同作用及其未来

围手术期创新常作为孤立干预研究，忽视其相互依赖性。ERATS研究表明，整体路径依从性比单个组分更重要。未来研究应关注整合护理路径，而非单一干预。预康复可能与NI-VATS协同，通过优化高危患者心肺储备扩大其适用性。3D成像可提高NI-VATS和微创手术的安全性，减少中转，并可能促进无管解剖性切除。单孔机器人手术（uRATS）联合区域麻醉可减少创伤和镇痛需求。未来需研究ERATS依从性与结局的剂量-反应关系，以及创新组合的协同或相加效应。应使用患者报告结局指标，并持续监测。

5.1 人工智能（Artificial intelligence）

人工智能（AI）在患者个体化治疗路径生成、并发症风险预测、患者选择、3D重建与增强现实结合、分子分型诊断等方面有潜力。但实施面临隐私、成本等挑战，成本效益数据尚缺。

6 结论

围手术期肺癌护理创新迅速进展，下一步在于将孤立组件整合为多模式、捆绑化、个体化ERATS方案，利用协同作用形成真正个体化治疗策略。