《Frontiers in Nutrition》：Preoperative lactate dehydrogenase-to-albumin ratio as a nutrition–inflammation index associated with postoperative pneumonia after McKeown esophagectomy: a retrospective cohort study
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摘要背景：术后肺炎是食管切除术后常见且临床后果严重的并发症。乳酸脱氢酶（LDH）与白蛋白比值（LAR）整合了LDH相关的代谢-炎症负担和白蛋白相关的营养-炎症储备，但其与McKeown食管切除术后肺炎的关联尚不清楚。本研究评估了在临床同质的、先行手术的队列中，
摘要背景：术后肺炎是食管切除术后常见且临床后果严重的并发症。乳酸脱氢酶（LDH）与白蛋白比值（LAR）整合了LDH相关的代谢-炎症负担和白蛋白相关的营养-炎症储备，但其与McKeown食管切除术后肺炎的关联尚不清楚。本研究评估了在临床同质的、先行手术的队列中，术前LAR是否与术后肺炎相关。方法：研究人员回顾性分析了2022年1月至2024年12月期间接受根治性McKeown食管切除术且未接受新辅助治疗的467例连续食管癌患者。LAR由术前7天内测量的LDH和白蛋白水平计算得出，并主要作为连续变量进行分析。基于ROC的二分类LAR作为补充敏感性分析保留。主要终点是术后30天内的肺炎。使用ROC分析和DeLong检验评估区分度。使用分阶段多变量逻辑回归分析、限制性立方样条分析、决策曲线分析、亚组和时间分析以及LDH-白蛋白联合效应分析评估关联性。结果：467例患者中有147例（31.5%）发生术后肺炎。中位发病时间为术后第6天（POD 6）[四分位距（IQR），4-9]，98例（66.7%）发生在术后第一周内。LAR对术后肺炎显示出良好的区分度（AUC = 0.803），最佳约登指数截断值为5.855。在完全调整后，连续LAR仍与术后肺炎独立相关[模型3比值比（OR）每单位增加，2.568；95%置信区间（CI），2.085-3.163；p < 0.001]，且在额外调整手术方式和中转开腹后估计值保持稳定。限制性立方样条分析显示显著的总体关联和非线性（总体P < 0.001；非线性P = 0.004）。基于RCS的LAR分层中，肺炎发生率从7.9%增加到25.9%和59.8%。二分类LAR、亚组分析、早期和晚期肺炎分析以及LDH-白蛋白联合效应分析支持了该关联的稳健性和生物学合理性。结论：当作为连续营养-炎症指数分析时，术前LAR与McKeown食管切除术后肺炎独立相关。LAR可能有助于围手术期风险分层和早期术后监测，但内部推导的截断值在临床推广前需要外部验证。
食管癌（esophageal cancer）是一种高度侵袭性恶性肿瘤，食管切除术（esophagectomy）是根治性治疗的核心手段，但术后肺炎（postoperative pneumonia）是最常见且临床后果严重的并发症之一，可导致机械通气延长、重症监护室（ICU）再入院、住院时间延长及后续治疗中断。营养和炎症状态在术后肺炎的发生中起关键作用：营养不良、低白蛋白血症（hypoalbuminemia）及系统性炎症激活会损害免疫功能和组织修复能力。已有的炎症或营养生物标志物（biomarkers）或需多变量模型、或验证不一致、或难以整合至常规术前流程。乳酸脱氢酶（LDH）与白蛋白比值（LAR）整合了LDH相关的代谢-炎症负担和白蛋白相关的营养-炎症储备，可能反映“高负担/低储备”表型，但其与McKeown食管切除术后肺炎的关联尚不清楚。为此，研究人员在南京医科大学附属淮安第一医院（The Affiliated Huai’an No. 1 People’s Hospital of Nanjing Medical University）开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2022年1月至2024年12月期间467例未经新辅助治疗、接受根治性McKeown食管切除术的食管癌患者，旨在评估术前LAR与术后30天内肺炎的关联。研究结果显示，术前LAR作为连续营养-炎症指数与术后肺炎独立相关，呈非线性剂量-反应关系，且关联稳健。该研究提示LAR可能有助于围手术期风险分层和早期术后监测，但内部推导的截断值需外部验证后才能推广至临床。论文发表在《Frontiers in Nutrition》。
关键技术方法概述：本研究为回顾性观察性队列研究，样本来源于南京医科大学附属淮安第一医院，纳入467例经病理确诊、接受根治性McKeown食管切除术且未接受新辅助治疗的患者。主要暴露为术前乳酸脱氢酶与白蛋白比值（LAR），由术前7天内血清LDH（U/L）除以白蛋白（g/L）计算，主要作为连续变量分析，并基于ROC曲线的约登指数（Youden index）确定二分类截断值（5.855）作为敏感性分析。主要结局为术后30天内肺炎，采用食管切除术并发症共识组（Esophagectomy Complications Consensus Group）标准的放射学证据和临床特征诊断。统计方法包括：ROC曲线和DeLong检验评估区分度；分阶段多变量逻辑回归（logistic regression）逐步调整人口学、合并症、手术和肿瘤变量；限制性立方样条（restricted cubic spline, RCS）分析非线性关系；决策曲线分析（decision curve analysis）评估临床净收益；亚组分析（按手术方式、病理分期、肺功能）和时间分析（早期≤POD 7 vs. 晚期POD 8-30）检验稳健性；LDH-白蛋白联合效应分析探索生物学机制。
研究结果：
3.1 患者选择与术后肺炎发生率：通过筛选539例患者，最终纳入467例，其中147例（31.5%）发生术后肺炎，320例未发生。
3.2 基线特征：肺炎组与非肺炎组在年龄、性别、BMI等基线变量上可比，但肺炎组白蛋白水平更低（36.09 vs. 39.91 g/L，p<0.001），LDH水平更高（247.71 vs. 214.43 U/L，p<0.001），LAR更高（6.93 vs. 5.43，p<0.001），肿瘤特征无显著差异。
3.3 手术方式、围手术期管理、炎症反应和术后恢复：手术方式分布两组无显著差异，但肺炎组更常需要延长机械通气（12.9% vs. 5.6%）、再插管（8.8% vs. 1.2%）、ICU再入院（15.6% vs. 1.2%）、肠外营养（25.9% vs. 7.8%），口腔液体和软食开始延迟，CRP水平在POD 3、5、7更高，SIRS持续时间更长，发热时间更长。
3.4 术后肺炎发生时间分布：中位发病时间为POD 6（IQR 4-9），POD 4-7为发病高峰（46.3%），66.7%发生在术后第一周内。
3.5 LAR的区分度与截断值：ROC分析显示LAR对术后肺炎的AUC为0.803，最佳截断值5.855（灵敏度0.837，特异度0.659）。
3.6 LAR、白蛋白和LDH的区分度比较：LAR的AUC（0.803）高于白蛋白（0.762）和LDH（0.723），DeLong检验显示LAR显著优于LDH（p<0.001），但与白蛋白差异无统计学意义（p=0.089）。
3.7 单变量关联：LAR、白蛋白、LDH、手术时间与术后肺炎显著相关，其余变量无显著关联。
3.8 连续LAR与术后肺炎的多变量关联：连续LAR每增加1个单位，术后肺炎的调整OR（Model 3）为2.568（95% CI 2.085-3.163，p<0.001），额外调整手术方式和中转开腹后（Model 6）OR为2.589（95% CI 2.097-3.196），估计值稳定。
3.9 敏感性、亚组和时间分析：高LAR（≥5.855）与肺炎显著相关（Model 3调整OR 12.566，95% CI 7.287-21.670），亚组分析显示关联在手术方式、病理分期、FEV1/FVC各层中一致，交互作用不显著（P-interaction均>0.05）；早期肺炎（≤POD 7）调整OR 12.465，晚期肺炎（POD 8-30）调整OR 14.878，均具统计学意义。
3.10 剂量-反应模式和非线性：RCS分析显示总体关联显著（P-overall <0.001）且存在非线性（P-non-linearity=0.004）。RCS分层中，低风险（LAR<5.222）、中风险（5.222-6.424）、高风险（>6.424）的肺炎发生率分别为7.9%、25.9%、59.8%，调整OR分别为4.980和23.671。
3.11 决策曲线分析：基于连续LAR的调整模型在阈值概率0.02-0.68范围内净收益优于“全部治疗”和“不治疗”策略，提示潜在临床效用。
3.12 LDH-白蛋白交互和联合效应分析：交互项有统计学意义但OR<1（调整OR 0.726，p=0.041），不表示乘法协同。联合效应显示，低LDH/高白蛋白组肺炎发生率5.4%，高LDH/低白蛋白组最高（65.1%），调整OR 38.289（95% CI 15.845-92.525），提示两者共同识别高风险表型。
讨论部分总结：本研究通过连续LAR作为主要暴露的分析框架，避免了单一截断值的过度解释。LAR的区分度优于LDH，但与白蛋白无显著差异，提示LAR是整合信号而非替代指标。RCS分析的非线性模式支持分级风险分层。亚组和时间分析证实关联稳健性。LDH-白蛋白联合效应分析支持生物学合理性：高LDH反映代谢-炎症负担，低白蛋白反映营养-炎症储备降低，两者共同削弱机体对手术应激的耐受性。研究局限包括单中心回顾性设计、内部推导截断值需外部验证、缺乏动态炎症指标、营养评估工具（如NRS2002）未系统收集等。结论翻译：术前LAR作为连续营养-炎症指数分析时，与McKeown食管切除术后肺炎独立相关。LAR可能有助于围手术期风险分层和早期术后监测，但内部推导的截断值在临床推广前需要外部验证。
