综述：物理治疗技术在骶髂关节功能障碍中的有效性：一项系统评价

《Applied Sciences》：Effectiveness of Physiotherapy Techniques in Sacroiliac Joint Dysfunction: A Systematic Review

　　

骶髂关节功能障碍(SIJD)是一个常被忽视的腰盆疼痛与功能障碍的来源。物理治疗管理通常包括 manipulation、mobilization、肌肉能量技术(MET)、运动疗法以及如电疗或冲击波疗法等辅助手段，但它们的相对有效性仍不明确。在此，研究人员系统检索了PubMed、Scopus和Web of Science（截至2025年7月19日），以查找患有SIJD的成年人的随机和初步试验。大多数纳入的研究将一种积极的物理治疗干预与另一种进行了比较，并报告了组内疼痛和残疾的减轻。个别试验报告称，与单纯运动或电疗相比，特定的手法治疗方法在选定的结果中有更大的改善。在一项针对三项合格试验（n = 125）的探索性meta分析中，MET与mobilization对残疾影响的合并效应为SMD = ?0.11（95% CI ?2.49至2.27），具有高异质性（I² ≈ 86%）。鉴于证据基础薄弱、偏倚风险高以及存在实质性的不精确性和异质性，该估计值应被视为用于生成假设的，且并未确立各方法之间的优越性、等效性或不存在临床意义上的差异。由于假手术、安慰剂、无治疗或常规护理比较组不常见，现有的证据主要为物理治疗方法的比较有效性提供了信息，并未确立手法治疗的绝对有效性。没有一种单一的技术表现出持续的优越性。需要使用标准化的SIJD标准、适当的对照组和较长的随访时间进行更大、报告良好的随机对照试验。

1. 引言
腰痛(LBP)是全球就医、物理治疗咨询及病假的最常见原因之一，构成了显著的社会和经济负担。多种因素易导致LBP，而目前证据表明骶髂关节(SIJ)功能障碍可能占腰骶部疼痛病例的10–30%。SIJ在负荷传递、减震和步态功能中起着关键作用，其稳定性依赖于形态闭合和力量闭合两种互补机制。SIJ功能障碍可表现为多动/不稳定或少动/阻滞，伴有或不伴有疼痛。与SIJ功能障碍(SIJD)相关的疼痛可能类似于退行性椎间盘疾病引起的疼痛。临床评估依赖于触诊和激发试验，三个或更多阳性激发试验对SIJ功能障碍具有94%的敏感性和78%的特异性。目前尚无标准化的SIJD物理治疗协议，治疗的金标准通常为影像引导下的关节内注射，而保守管理策略包括力量与拉伸练习、手法技术等。本系统评价旨在综合物理治疗干预后疼痛、残疾和功能结果变化的证据，重点比较手法治疗、运动疗法及辅助疗法的效应。

2. 材料与方法
研究人员于2025年7月19日在PubMed、Web of Science和Scopus三个电子数据库中进行了全面文献检索。研究选择过程遵循PRISMA指南，并使用PICO框架构建资格标准：人群为基于临床诊断标准和/或激发试验确诊为SIJD的成年人；干预为针对SIJ的肌肉能量技术(MET)；对照为手法治疗干预，包括mobilization技术（如Maitland和Mulligan）和manipulation技术；主要结果为视觉模拟量表/数字疼痛评定量表(VAS/NPRS)中的疼痛强度和Oswestry残疾指数/改良Oswestry残疾指数/Roland-Morris残疾问卷(ODI/MODI/RMDQ)中的残疾程度。鉴于符合条件的预先研究数量较少且存在异质性，定量合成被视为探索性和生成假设的。在去除重复项后，筛选了818条记录，评估了53篇全文文章，其中34项研究符合纳入条件。

3. 结果
3.1. 骶髂关节功能障碍中肌肉能量技术的比较证据
多项试验评估了SIJD患者的MET，主要与其他积极的手法或运动干预进行比较。这些研究经常报告组内疼痛和残疾减轻，但关于MET绝对有效性的证据有限。几项随机对照试验将MET与其他方法进行了比较，如Zaidi和Ahmed报告MET和Maitland mobilization后组内均有减轻，组间无显著差异。García-Pe?alver等发现MET和整骨手法均能改善功能，但manipulation在一个月随访中效果更佳。其他研究也证实了MET的镇痛作用。一项探索性定量合成仅可能针对包含125名参与者的三项试验进行。使用随机效应模型汇总后，探索性总体效应估计值为SMD = ?0.11（95% CI ?2.49至2.27）。尽管点估计接近零，但置信区间极宽，研究间异质性高（I² ≈ 86%; τ² = 0.78）。留一法敏感性分析表明汇总估计值具有高度不稳定性。由于所有研究均被判定为总体偏倚风险高，该定量合成应被视为描述性和生成假设的。

3.2. 骶髂关节功能障碍中手法治疗与运动干预的随机及初步试验证据
十项随机和初步研究调查了手法治疗（mobilization和manipulation）及运动干预在SIJD患者中的效应。Kamali等比较了manipulation与运动疗法，发现两组均有改善但组间无显著差异。Sivakumar等表明，与单独运动相比，Mulligan mobilization结合运动控制练习在疼痛和功能结果上有更大改善。Javadov等报告，联合SIJ manipulation和针对性SIJ练习在疼痛、残疾和生活质量方面产生了优于腰椎聚焦运动计划的改善。Visser等比较了手法治疗、物理治疗和关节内注射，发现手法治疗最有效。总体而言，在基于运动和手法治疗的干预后，普遍观察到组内疼痛和残疾减轻，但由于比较组通常为积极治疗，这些发现主要涉及比较效应而非绝对治疗效应。

3.3. 不同关节松动术技术的比较
Kaur等直接比较了Maitland和Mulligan mobilization，发现两种方法均能减轻疼痛和残疾，但Mulligan技术更有效。一项研究比较了SIJ manipulation和髋关节mobilization，发现在几天后的随访中，manipulation组在激发测试中表现出更有效的短期临床改善。关于筋膜技术的研究表明，sacral torsion manipulation与myofascial release均能改善残疾和疼痛，但组间差异有限。在比较手法与电疗方法的试验中，manipulation或mobilization组在选定的疼痛和残疾结果上显示出比电疗或经皮神经电刺激(TENS)比较组更大的改善。一项研究调查了聚焦体外冲击波疗法(fESWT)和手法治疗的比较及联合有效性，发现联合干预产生了最有利的结果。另一项随机临床试验比较了传统高速低幅(HVLA)thrust manipulation与使用Activator Adjusting Instrument的机械力手动辅助(MFMA)manipulation，未发现任何结果存在统计上的显著差异。

3.4. 腰椎间盘突出背景下的骶髂关节功能障碍
两项研究评估了SIJD与腰椎间盘突出(LDH)之间的相互影响。Galm等评估了影像证实LDH患者中SIJD的频率，发现针对并发SIJD的特定mobilization和manipulation治疗与良好结果显著相关。Shokri等调查了联合腰椎和SIJ manipulation的效果，发现治疗后疼痛和残疾显著减轻，但应用最小临床重要变化(MCIC)阈值时，改善并不具有临床意义。这些研究表明，在LDH患者中，并发的SIJD可能代表一个独特的治疗靶点。

3.5. 慢性和非特异性腰痛中的手法治疗
多项临床研究探讨了SIJ manipulation在慢性或非特异性腰痛患者中的作用。Krstev比较了两种物理治疗协议，发现多模式干预组在疼痛减轻方面表现更佳。Didehdar等进行了一项双盲随机对照试验，表明manipulation组不仅疼痛和残疾显著减轻，还伴有前扣带回皮层中N-乙酰天冬氨酸水平的升高，表明存在神经生物学效应。Kamali和Shokri发现单纯针对SIJ的manipulation与联合腰椎manipulation的效果相当。Alt等则发现运动-认知方法在预防慢性化方面似乎更有效。这些研究报告了组内改善，但异质的比较组阻碍了关于其绝对临床有效性的广泛结论。

4. 讨论
本综述主要综合了评估SIJD手法治疗、运动干预和辅助疗法的比较证据。大多数研究将一种积极干预与另一种进行比较，很少有假手术或安慰剂对照。因此，报告的组内改善不能具体归因于手法治疗。反复出现的发现是，MET、mobilization、整骨manipulation和基于运动的方法通常与短期组内改善相关，而许多研究未检测到显著的组间差异。组间差异的缺失不应被解释为等效性的证据。定量合成应被完全解释为探索性和生成假设的。个别试验报告了特定干预措施的更大改善，但这应在各自试验背景下理解。SIJD和腰椎病理之间的相互作用进一步强调了针对性SIJ干预的相关性。研究还表明手法治疗除了外围生物力学效应外，还具有中枢调节效应。尽管结果有希望，但方法学的异质性和不完整的报告限制了结论的强度。临床意义在于手法治疗应作为管理核心，但没有单一的手法技术可以被普遍推荐。未来的研究应优先考虑具有标准化诊断标准和较长随访期的、充分动力的随机对照试验。

5. 局限性
本系统评价存在几项局限。首先，评价协议未进行前瞻性注册，增加了事后方法学决定的可能性。其次，大多数研究比较了两种积极的物理治疗干预，而非假治疗或常规护理。第三，纳入的研究具有相当大的临床和方法学异质性，特别是SIJD的诊断定义在各研究中差异很大。这可能导致了诊断分类错误并影响了观察到的治疗效应。meta分析仅包括三项试验，合并估计值高度不精确。留一法分析表明，方向和幅度对个体研究的纳入很敏感。所有研究偏倚风险高。不完整的报告也限制了定量合成。

6. 结论
大多数纳入研究报告了手法治疗、基于运动的干预或辅助物理治疗模式后组内疼痛和残疾的减轻。然而，由于大多数试验比较了积极治疗且很少纳入假手术或常规对照组，这些改善不能具体归因于手法治疗。现有证据主要说明比较有效性而非绝对治疗有效性。个别研究报告了mobilization或manipulation比选定的积极对照有更大的改善，但发现不一致且探索性meta分析非常不精确。目前证据不足以确立任何单一手法治疗方法的优越性、等效性或长期有效性。未来的研究应包括充分动力的随机试验，使用标准化诊断标准、适当的对照组以及更长的随访期，以区分特定治疗效应与非特异性及自然变化。