《The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》：Priorities, Approaches, and Performance for Outpatient Antithrombotic Stewardship: The ADAPT Project
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背景
抗血栓（AT）药物被广泛使用且高效，但常与可预防的不良事件相关。尽管对AT管理的兴趣日益增长，门诊护理环境缺乏类似于抗菌药物管理已实现的标准化测量基础设施。研究人员试图描述五个护理过程优先事项（CPPs）的当前门诊实践，并检查临床监测与系统层面追踪之
背景
抗血栓（AT）药物被广泛使用且高效，但常与可预防的不良事件相关。尽管对AT管理的兴趣日益增长，门诊护理环境缺乏类似于抗菌药物管理已实现的标准化测量基础设施。研究人员试图描述五个护理过程优先事项（CPPs）的当前门诊实践，并检查临床监测与系统层面追踪之间的差距，以支持未来的质量测量和基准制定。
方法
研究人员对已建立的抗凝管理诊所进行了顺序解释性混合方法评估。在完成全国性横断面调查后，进行了半结构化访谈。调查评估了每个CPP的临床监测存在情况和系统层面追踪能力；访谈探讨了操作方式、覆盖范围、促进因素和障碍。
结果
在45个回应站点中，部分或全部诊所的CPP监测较为常见，但系统层面追踪明显较少，且因CPP和设置而异。站点常报告已有方案，但很少描述对方案依从性的常规追踪。退伍军人事务部（VA）诊所始终展示出系统范围追踪——华法林治疗窗内时间（TTR）的绩效显著更高且覆盖范围更广——而非VA站点更常依赖手动、劳动密集型审计或逐例审查。访谈叙述揭示，调查报告的监测往往反映非正式检查，缺乏自动数据捕获、标准化反馈循环或群体层面报告。
结论
门诊AT管理实践表现出高度可变性，临床监测与群体层面追踪之间存在普遍差距。从监测推进到追踪是质量措施规范和实施以及基准制定的先决条件。优先事项包括治理、数据自动化以及与核心管理要素一致的操作支持，以实现AT安全性和有效性的可靠、可扩展测量。
**门诊抗血栓管理实践评估：ADAPT项目解读**
**研究背景与问题**
抗血栓（AT）药物，包括抗凝剂和抗血小板药物，是预防和治疗血栓性疾病的核心用药，在美国每年惠及约800万患者。然而，在现实临床实践中，这些药物的使用常因系统层面的护理缺陷而导致可预防的血栓或出血不良事件，成为美国药物相关不良事件中最常见的类别。尽管学术界和临床机构对抗血栓管理（AT Stewardship）的兴趣日益增长，但与抗菌药物管理已建立起成熟的监管框架、质量测量指标及价值支付体系相比，门诊抗血栓护理领域缺乏标准化的测量基础设施。抗菌药物管理自1996年首次提出后，经历了从教育推广到核心要素发布、监管要求、质量指标实施及纳入支付体系的演进，而抗血栓管理虽已由抗凝论坛（ACF）在2019年提出管理模型并发布核心要素（包括行政领导承诺、专业问责、多学科支持、数据收集与分析、系统化护理、过渡期护理及教育等七项），但尚未形成适用于门诊环境的、可测量、可比较的实践标准。现有研究多集中在单一干预措施或特定环节，缺乏对全国范围内抗凝管理诊所当前实践的系统性描述，尤其是对关键护理过程优先事项（CPPs）的临床监测与系统追踪能力的全面评估。因此，ADAPT项目旨在通过评估已建立的门诊抗凝管理诊所的现状，为未来质量测量指标的制定和基准测试奠定基础。
**研究内容与结论**
ADAPT项目由研究人员主导，采用顺序解释性混合方法，首先通过全国性横断面调查，随后进行半结构化访谈，对已获抗凝论坛（ACF）认证为抗凝卓越中心（ACE）的123个门诊抗凝管理诊所进行评估。研究聚焦于五个预先确定的护理过程优先事项（CPPs）：抗血小板/抗炎药物（APT/NSAID）的适当性、直接口服抗凝药（DOAC）的剂量、DOAC的依从性、围手术期管理以及华法林治疗窗内时间（TTR）。研究旨在区分“临床监测”（即临床实践中的常规考虑与纳入）与“系统追踪”（即能够提供具有明确分子分母的指标数据以描述实践频率、发生率及普及率），并评估各站点在五个CPP上的表现。调查回收有效问卷45份（回应率36.6%），涵盖学术（22家）、非学术（16家）及退伍军人事务部（VA）系统（7家）站点。随后，研究人员从高绩效站点（表示能追踪全部五个领域）中选取9家进行访谈，深入探讨监测与追踪的具体操作方式、覆盖范围、促进因素及障碍。
**研究结果**
**APT/NSAID监测**：93%的站点在部分或全部诊所进行APT/NSAID联合用药监测，但仅不到一半（20家）实现系统范围监测。大型站点和VA站点系统范围监测比例更高（分别为59%和86%）。追踪能力更弱，仅少数站点有机制报告联合用药患者或对处方进行正式监督。
**DOAC剂量**：至少三分之一受访者报告系统范围监测DOAC剂量，大型站点更常见（68%）。但追踪DOAC剂量的比例较低（59%）。访谈显示，多数站点采用固定或持续监测，但面临人员配置和数据获取障碍。
**DOAC依从性**：系统范围监测比例最低（40%），但87%的站点在部分或全部诊所进行监测。小型系统（<2000患者）和非VA中心系统范围监测比例仅30.4%。追踪同样不常见（47%）。
**围手术期管理**：89%的站点报告有标准化方案，但仅41%追踪方案依从性。三分之一受访者明确表示无法追踪。访谈中，多数站点有方案但未追踪，仅逐例审查或发生事件时回顾。
**华法林TTR**：几乎所有站点（93%）报告监测华法林，89%追踪TTR，是所有领域中最常见的追踪指标。系统范围追踪仍主要由大型系统（64%）和VA中心（100%）报告。VA站点均采用Rosendaal方法计算TTR，目标均>60%，半数以上>70%。
**总体发现**：调查显示超过90%的受访者认为五个CPP均应成为管理优先事项，但访谈揭示“监测”常为非正式检查、缺乏自动数据捕获和标准化反馈循环。VA系统凭借统一的数据环境（集成诊断、实验室、药房、专科护理数据）、人口管理仪表盘、全国性抗凝指导及明确的药师责任，实现了系统范围追踪的高一致性和可扩展性，而非VA站点则普遍依赖手动审计、碎片化责任和缺乏集中监督。
**讨论与结论**
研究人员指出，即使在已获得ACE认证的高级门诊抗凝管理诊所中，监测与追踪之间仍存在显著差距，且实践高度异质，尚未达到支持质量测量指标概念化和测试的阶段。VA系统的成功经验表明，整合型健康信息技术、统一治理结构和基于人口的系统追踪基础设施是门诊系统从监测推进到可靠测量与报告的基础性组件。非VA站点面临的障碍——责任分散、缺乏自动数据捕获、无集中监督——恰好是VA高绩效特征的反面。研究强调，推进门诊抗血栓管理需要行政领导支持、教育与培训、健康信息技术系统增强等资源，这些均属于抗凝管理核心要素的组成部分。此外，研究人员呼吁患者参与、现有质量测量指标的优先使用、认证机构（如联合委员会）标准的优化以及专业组织（如美国心脏病学会、美国血液学会、药学质量联盟）探索新指标。研究局限性包括依赖单一站点代表的自我报告、仅限ACE站点（可能不具普适性）、仅关注门诊抗凝管理诊所、以及横断面设计无法反映动态变化。
**结论**：抗血栓相关护理的质量与安全是国家级公共卫生问题。针对已建立的高级门诊抗凝管理诊所的调查与访谈显示，除VA系统外，优先护理过程的监测与追踪实践高度可变，尚未发展到能立即支持该领域质量测量指标概念化或测试的程度。研究结果提示，整合型健康信息技术、统一治理结构和一致的人口追踪基础设施——这些在VA系统中清晰存在——可能是门诊系统从监测推进到可靠测量与报告的基础性组件。需要进一步努力推进诊所核心过程的追踪与报告，并强烈鼓励在医疗系统其他层面推进质量测量。
