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我们饶有兴趣地阅读了Yan等人最近发表的文章，该文利用扫频型光学相干断层血管造影技术，评估了不同病程但尚未出现临床可检测糖尿病视网膜病变的糖尿病患者的黄斑周围视网膜和脉络膜血管状况。参考文献1他们的研究值得关注，因为它将研究焦点从黄斑转移到了黄斑周围的神经血管-脉络膜复合体，并发现即使在临床可见的糖尿病视网膜病变出现之前，糖尿病患者的黄斑周围浅表毛细血管丛血管密度就已经降低。此外，SCP pVD还与糖尿病病程、黄斑周围视网膜神经纤维层厚度、黄斑周围脉络膜厚度以及高血压存在独立关联，这进一步强调了黄斑周围区域作为糖尿病相关眼部损伤早期表现的重要性。
但从内分泌学角度来看，这些发现更适合作为糖尿病相关微血管损害累积程度的标志物，而非仅作为糖尿病视网膜病变的特异性临床前生物标志物。在多变量模型中，高血压仍与SCP pVD存在独立关联，而且作者也承认肾功能、血脂状况以及短期血糖波动并未得到完全控制。参考文献1这一点在临床上很重要，因为糖尿病眼并非一个孤立的血管系统：黄斑周围OCTA异常可能反映了更广泛的全身性内皮功能障碍和微血管老化，而不仅仅是视网膜向糖尿病视网膜病变发展的特定过程。
第二个问题涉及对血糖数据的解读。Yan等人发现，空腹血糖和HbA1c并非SCP pVD的重要决定因素，而糖尿病病程则是其独立预测因子。参考文献1这不应被理解为血糖水平无关紧要，而更可能是由于横断面研究设计中单时间点血糖指标的局限性所致。代谢记忆的概念表明，微血管损伤是由累积的和历史性的血糖负荷所决定的，而不仅仅取决于当前的HbA1c值。参考文献1从这个意义上说，糖尿病病程可以作为一种反映长期血糖暴露的粗略替代指标，不过未来的研究若能纳入纵向HbA1c变化趋势、血糖控制时间以及血糖波动性，将会更有价值。
我们还认为，对于结构方面的结论应谨慎表述。该研究确实支持了SCP pVD及与pRNFL相关的改变会随着病程延长而下降这一观点，这一结论在生物学上具有合理性，也与先前的研究结果一致——即视网膜神经退行性变可能先于明显的微血管视网膜病变出现参考文献2，同时也有长期研究证明糖尿病会导致视网膜神经纤维和脉络膜逐渐发生改变参考文献3,参考文献4。然而，在按糖尿病病程分组的分析中，经过统计调整后，pCT、pCVV和pCVI等脉络膜参数并未表现出显著差异。参考文献1因此，目前的脉络膜研究结果更宜被视为有趋势性的迹象，而非确定的、与病程相关的进展标志物。
在我们看来，这项研究最具有实际意义的启示并非立即升级治疗方案，而是进行风险分层。那些患有长期糖尿病且眼底检查正常的患者，仍可能存在可测量的亚临床眼部微血管损伤。目前，这些数据支持对某些高风险患者进行更密切的监测以及更全面的系统-眼部风险评估，而非立即依据OCTA结果制定治疗方案。在将黄斑周围参数作为具有临床应用价值的生物标志物之前，开展纳入OCTA检测、肾脏生物标志物、累积血糖暴露情况以及功能性视觉指标的前瞻性多中心研究是必要的。
总体而言，Yan等人的研究为黄斑周围微环境在临床可见的糖尿病视网膜病变出现之前就已发生改变提供了重要证据。我们认为，这项研究的最大价值在于揭示了糖尿病相关微血管损伤累积的眼部特征，这有望有助于进一步完善糖尿病的早期风险分层。
作者贡献
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QC：概念设计、文章审阅与修改。
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