《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Treatment utilisation for Aboriginal and Torres Strait Islander people diagnosed with prostate cancer in Australia: a population-based study
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摘要
背景：前列腺癌是原住民和托雷斯海峡岛民男性中最常见的癌症。手术和放疗是治愈性选择，具有等效的生存率但不同的副作用和财务成本。研究人员旨在确定新南威尔士州（NSW）内原住民和托雷斯海峡岛民接受前列腺癌手术和/或放疗的情况。
方法：这是一项个体化患者
摘要
背景：前列腺癌是原住民和托雷斯海峡岛民男性中最常见的癌症。手术和放疗是治愈性选择，具有等效的生存率但不同的副作用和财务成本。研究人员旨在确定新南威尔士州（NSW）内原住民和托雷斯海峡岛民接受前列腺癌手术和/或放疗的情况。
方法：这是一项个体化患者关联数据研究，使用了NSW癌症登记处（2009–2018年）、NSW住院患者数据收集、门诊放射肿瘤学数据和出生、死亡和婚姻登记处。采用Fine-Gray竞争风险模型估计放疗时间和前列腺切除术时间的病因特异性风险，以死亡作为竞争风险。
结果：共有59,621人被诊断为前列腺癌；其中1061人（1.8%）为原住民和托雷斯海峡岛民。中位随访时间为6.3年。共有22,946名患者（41.4%）接受了前列腺切除术；在原住民和托雷斯海峡岛民中，这一比例较低，为362人（36.6%）。共有17,196名患者（31.0%）接受了外照射放射治疗（EBRT），原住民和托雷斯海峡岛民中有349人（35.3%）接受了放疗。在单变量分析中，原住民和托雷斯海峡岛民接受根治性前列腺切除术的可能性低于其他人群（HR 0.9，p < 0.05）。然而，在调整了私人保险占有率和合并症后，这种关联消失了。在多变量分析中，原住民和托雷斯海峡岛民更可能接受放疗（HR 1.2，p = 0.001）。
解释：原住民和托雷斯海峡岛民比NSW其他人群更可能接受放疗，但手术接受率较低，且社会经济学因素与所接受的治疗相关。确保原住民和托雷斯海峡岛民能够公平且负担得起地获得治疗选择至关重要。
资助：本研究由2023年新南威尔士大学卫生系统主题协作基金资助。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
前列腺癌是原住民和托雷斯海峡岛民（Aboriginal and Torres Strait Islander, ATSI）男性中最常见的癌症。手术和放疗是治愈性治疗选项，两者生存率相当，但副作用和财务成本不同。然而，ATSI人群在澳大利亚医疗系统中面临显著的服务获取障碍，包括结构性种族主义和系统性不平等，导致健康结果持续存在差距。此前一项基于新南威尔士州（NSW）2001–2007年的研究显示，ATSI男性接受根治性前列腺切除术的比例较低，但放疗数据缺乏，无法进行稳健分析。此外，该研究指出ATSI男性死于前列腺癌的风险高于非原住民患者。由于缺乏大规模、个体化数据，ATSI人群前列腺癌治疗模式（尤其是手术与放疗的对比）及其影响因素尚不明确。因此，研究人员开展这项基于人群的研究，旨在确定ATSI人群接受手术和/或放疗的利用率及相关因素，并比较其生存率与非原住民人群的差异。该研究发表在《The Lancet Regional Health - Western Pacific》。
**主要关键技术方法**
本研究为回顾性基于人群的研究，利用大规模关联数据集，包括NSW癌症登记处（2009–2018年）、NSW住院患者数据收集（APDC）、门诊放射肿瘤学数据（OROD）以及出生、死亡和婚姻登记处（RBDM）。样本队列来源为NSW所有确诊前列腺癌患者（59,621人），其中1061人为ATSI人群。采用Fine-Gray竞争风险模型分析手术和放疗的接受情况，以死亡为竞争风险；Cox比例风险模型分析总生存率和癌症特异性死亡率。关键变量包括私人医疗保险持有情况、合并症（基于Charlson合并症指数（CCI）的Quan改良版）、社会经济地位（基于相对社会经济劣势指数（IRSD））、居住地偏远程度（ARIA+）及距最近治疗中心距离。
**研究结果**
**治疗接受情况**
共有22,946名患者（41.4%）接受了根治性前列腺切除术，ATSI人群接受率为36.6%（362人），低于非原住民人群的41.5%（22,584人）（p = 0.002）。在ATSI人群中，仅55%的手术在私立医院进行，而非原住民为76%。共有17,196名患者（31.0%）接受了外照射放射治疗（EBRT），ATSI人群接受率为35.3%（349人），高于非原住民的30.9%（16,847人）（p = 0.002）。接受近距离放疗（brachytherapy）的患者中，ATSI人群为2.6%（28人），低于非原住民的3.6%（2118人）。未接受手术或放疗的患者比例在两组间相似（ATSI 32.3% vs 非原住民 32.6%）。
**治疗类型相关因素**
通过单变量和多变量分析发现，在未经调整的模型中，ATSI身份与较低的手术接受率和较高的放疗接受率相关。然而，在逐步调整了私人医疗保险持有情况和合并症后，ATSI身份与手术接受率之间的关联不再显著（最终多变量模型：SHR 0.91，p = 0.071）。对于放疗，ATSI身份在调整后仍与较高的接受率显著相关（最终多变量模型：SHR 1.22，p < 0.001）。其他与手术接受率增加相关的因素包括：年龄较小、居住于社会经济优势地区、2009–2013年诊断、已婚/有伴侣、距放疗中心远、距机器人手术中心近、持有私人医疗保险、无合并症。与放疗接受率增加相关的因素包括：ATSI身份、年龄70–79岁、居住于偏远地区、社会经济最劣势、2014–2018年诊断、晚期或未知分期、距放疗中心近、未持有私人医疗保险、有一种合并症。
**生存分析**
所有患者的5年总生存率（OS）为87.5%，ATSI人群为87.8%，非原住民为87.5%（p = 0.217）。5年癌症特异性生存率（CSS）为93.5%，ATSI人群为93.3%，非原住民为93.5%（p = 0.528）。在调整社会人口学、社会经济和治疗因素后，ATSI身份与更差的总生存率或癌症特异性生存率无关（OS：HR 1.13，p = 0.104；CSS：HR 1.16，p = 0.217）。时间依赖性分析显示，放疗与生存率的关系因时间而异：诊断后≤12个月内接受放疗与较好生存相关（治愈性意图），而>12个月后接受放疗与较差生存相关（姑息性意图）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，这是迄今为止澳大利亚最大规模、使用个体化基于人群数据研究ATSI人群前列腺癌治疗模式的研究，也是首次同时分析手术和放疗接受情况。研究发现，ATSI人群手术接受率较低而放疗接受率较高，这种差异主要与私人医疗保险持有情况和合并症相关。ATSI人群较少持有私人医疗保险且合并症负担更重，导致其更依赖公立系统，而公立系统手术资源有限（尤其在NSW，手术费用全澳最高，平均约9200澳元/患者）。相比之下，放疗主要由公立系统提供（约2/3在公立中心），患者自付费用较低。此外，居住偏远、社会经济劣势也促使ATSI人群偏好放疗。研究未发现生存差异，可能反映了诊断路径、主动监测方案或治疗利用率的改善。讨论强调，需要确保公立系统提供可负担的前列腺癌治疗服务，并加强初级保健、文化安全及鼓励ATSI人群参与肿瘤医疗队伍。研究结论翻译如下：
**结论**
在最大规模基于人群的原住民和托雷斯海峡岛民男性前列腺癌患者研究中，研究人员发现手术接受率较低而放疗接受率较高，这与原住民和托雷斯海峡岛民人群有限的私人医疗保险持有率和较高的合并症患病率相关。这凸显了政策和卫生服务规划的必要性，以确保原住民和托雷斯海峡岛民能够公平获得公立资助的癌症护理及更广泛的医疗服务。
