《Nutrients》：One-Year Nutritional and Metabolic Changes in Patients on Incremental Peritoneal Dialysis Under Different Protein Diets: A Multicenter Pragmatic Cohort Study
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背景：以较低剂量开始腹膜透析（PD）（递增PD）是提高患者接受度和减少治疗负担的常见策略。然而，目前缺乏针对递增PD的具体膳食蛋白质推荐。方法：对I-COPE PD研究队列进行中期分析，旨在评估递增PD患者队列中血清白蛋白、体重指数（BMI）和代谢参数的一年变
背景：以较低剂量开始腹膜透析（PD）（递增PD）是提高患者接受度和减少治疗负担的常见策略。然而，目前缺乏针对递增PD的具体膳食蛋白质推荐。方法：对I-COPE PD研究队列进行中期分析，旨在评估递增PD患者队列中血清白蛋白、体重指数（BMI）和代谢参数的一年变化。根据当地方案，研究人员将患者依据蛋白质饮食处方分为两组：蛋白质饮食（PrD）≤0.6和>0.6 g/kg/天。使用混合效应模型分析基线、6个月和12个月的纵向变化，并校正年龄、性别、糖尿病、残余肾功能和基线血清白蛋白。结果：研究人员纳入了205名患者（平均年龄63.3±14.2岁；66%男性；30%糖尿病；92.2% CAPD），其中45.4%的患者被处方PrD≤0.6 g/kg/天。两组之间的基线人口学、临床、实验室和治疗特征均衡。随访一年后，两个饮食组中持续递增PD的患者比例无差异（PrD≤0.6组为59.1%，PrD>0.6组为63.3%，log-rank检验=0.759），两组血清白蛋白变化趋势相似，表现为先下降后稳定（p=0.647），BMI无显著差异（p=0.461）。尽管透析充分性相当，但PrD≤0.6组患者的血清尿素、磷酸盐和钾水平随时间显著低于PrD>0.6组。结论：在启动递增PD的患者中，较低蛋白质饮食处方可能与更好的尿毒症毒素控制相关，而血清白蛋白水平随时间与较高蛋白质饮食患者相当。
研究背景方面，腹膜透析（PD）作为一种家庭透析方式，在疗效和成本效益上优于血液透析，但利用率仍不足。递增PD（以低于标准剂量的方案启动透析）可提高患者接受度并减轻治疗负担，近年来应用逐渐增多。然而，目前针对递增PD患者的膳食蛋白质摄入尚无明确推荐：现有指南对非透析慢性肾脏病（ND-CKD）患者建议蛋白质限制（0.6–0.8 g/kg/天），而标准PD患者因腹膜丢失需更高摄入（>1.2 g/kg/天）。递增PD患者处于保守治疗与标准透析的过渡“灰色地带”，高蛋白质摄入可能超出递增方案的清除能力，导致早期剂量增加；低蛋白质摄入则增加肌少症风险，且腹膜蛋白与氨基酸丢失会加剧这一风险。因此，这类患者的营养管理是关键但被忽视的领域，临床上缺乏循证依据，医生常依赖个体经验决策。为填补这一知识空白，研究人员依托I-COPE PD研究开展了一项多中心实用性队列研究，比较不同蛋白质饮食处方（≤0.6 vs. >0.6 g/kg/天）对递增PD患者一年内营养、临床和代谢参数的影响，论文发表在《Nutrients》。
研究人员开展的研究采用多中心前瞻性队列设计，基于I-COPE CKD研究（意大利20个PD中心），纳入205名启动递增PD的患者。关键技术方法包括：1）根据各中心常规方案将患者分为蛋白质饮食≤0.6 g/kg/天（PrD≤0.6）和>0.6 g/kg/天（PrD>0.6）两组；2）使用线性混合效应模型和广义估计方程（GEE）分析纵向数据（基线、6个月、12个月），校正年龄、性别、糖尿病、残余肾功能和基线血清白蛋白等混杂因素；3）采用Kaplan-Meier法评估递增PD持续率，log-rank检验比较组间差异。
研究结果：基线特征整体队列平均年龄63.3±14.2岁，66%男性，30%糖尿病，92.2%接受持续不卧床腹膜透析（CAPD）。45.4%患者处方PrD≤0.6；两组基线人口学、临床、实验室及治疗特征均衡，但PrD>0.6组血清尿素显著更高。纵向变化：①递增PD持续率：随访一年后，PrD≤0.6组持续递增PD比例59.1%，PrD>0.6组63.3%，无显著差异（log-rank检验p=0.759）。②营养参数：整体队列血清白蛋白从基线3.82 g/dL降至6个月3.69 g/dL（p<0.001），12个月为3.74 g/dL（p=0.009），两组轨迹相似（p=0.647），均呈先降后稳趋势；BMI在两组间无纵向差异（p=0.461）。③代谢参数：血清尿素在两组中均显著下降，PrD≤0.6组始终低于PrD>0.6组，但轨迹无显著组间交互（p=0.374）；血清磷酸盐在PrD≤0.6组保持稳定，而PrD>0.6组随时间显著升高（12个月时+0.27 mg/dL，p=0.030），导致12个月时两组间差异显著（p=0.013），且磷结合剂使用无差异；血清钾存在显著组间-时间交互作用（p=0.044），PrD≤0.6组控制良好，PrD>0.6组升高；血红蛋白及促红素使用在两组间无差异（p=0.781和0.670）。此外，血压、抗高血压药、利尿剂、C反应蛋白及淋巴细胞计数等在两组间轨迹均无差异。
讨论与结论：讨论部分指出，该研究首次提供了现实世界中递增PD患者营养管理的见解。低蛋白饮食组（PrD≤0.6）在维持透析充分性（总Kt/V≥1.7）的前提下，血清尿素、磷酸盐和钾水平更低，提示有助于控制尿毒症毒素，而血清白蛋白和BMI与高蛋白饮食组相当。血清白蛋白在整体队列中前6个月下降后稳定，可能独立于蛋白质摄入，与腹膜丢失、炎症、食欲抑制及容量超负荷等多因素相关。研究还揭示了各中心膳食推荐存在显著异质性，反映了该人群缺乏循证指导的现状。局限性包括观察性设计导致的混杂偏倚（如未测量因素）、未监测饮食依从性、蛋白质来源未标准化、仅以血清白蛋白和BMI评估营养状态等，因此无法得出因果结论。结论部分翻译：总之，研究人员观察性分析首次提供了有关递增PD患者减少蛋白质饮食获益和安全性的提示性数据。然而，观察性本质及研究局限性表明，需要针对该患者群体设计专门研究，以长期确认该营养方法的有效性。
