Dilapan-S引起的超声宫颈变化：一项前瞻性观察性研究

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Sonographic cervical changes induced by Dilapan-S: a prospective observational study

　　

摘要

目的：描述足月引产前宫颈成熟过程中Dilapan-S（DS）引起的超声宫颈变化，并探讨其与分娩方式的相关性。

方法：这项前瞻性观察性研究纳入了宫颈条件不佳（Bishop评分≤4）的足月（>37周）单胎妊娠引产病例。DS在直视下置入，留置12–16小时。在DS置入前及取出时进行宫颈长度（CL）、后宫颈角（PCA）和胎头枕位的超声评估。主要暴露因素为DS取出时测得的CL、PCA和胎头枕位；置入与取出之间的相应变化（差值）作为次要暴露因素。主要结局为分娩方式，定义为阴道分娩（自然或手术助产）与剖宫产；以阴道分娩为事件，剖宫产为参照类别。次要结局为引产至分娩时间间隔，仅分析阴道分娩的产妇。产妇年龄、体质指数（BMI）、产次和DS取出时的Bishop评分被预先视为潜在混杂因素。

结果：在37名接受DS宫颈成熟的女性中，28名（75.7%，95% CI 59.9–86.6）经阴道分娩。所有11名经产妇均经阴道分娩，且均为自然阴道分娩（100%，95% CI 74.1–100），而26名初产妇中17名经阴道分娩（65.4%，95% CI 46.2–80.6；风险差34.6%，95% CI 4.6–53.8；p=0.036）。阴道分娩女性的引产至分娩中位时间为27.0小时（IQR 24.8–30.0）。DS置入后所有宫颈超声参数均显著变化，而胎头位置无显著变化。阴道分娩女性DS取出时的CL显著短于剖宫产女性（21.3 vs 26 mm；中位差?6.1 mm，95% CI ?12.8至?0.1；p=0.047），且与引产至分娩间隔显著相关（r=0.604，95% CI 0.30–0.80；p=0.0006）。其他超声变量与引产至分娩间隔无显著相关性。在预先设定的使用Firth惩罚似然的多变量模型中，Dilapan-S取出时的宫颈长度与阴道分娩持续一致相关（调整后OR 0.919；95% CI，0.807–0.989；p=0.032），在调整产次后（调整后OR，0.899；95% CI，0.777–0.991；p=0.030）以及仅含宫颈长度的模型（调整后OR，0.923；95% CI，0.832–0.964；p=0.004）中得到相似结果。

结论：DS引起可测量的宫颈长度和后宫颈角超声变化。扩张器取出时较短的宫颈长度与阴道分娩及较短的引产至分娩间隔相关。这些发现应被视为假设生成而非预测性；需要在更大规模研究中得到证实。

**Dilapan-S诱导的超声宫颈变化：一项前瞻性观察性研究的解读**

**研究背景与目的**

引产（induction of labor, IOL）在过去几十年中应用率持续上升，反映了产科实践的发展和临床适应症的扩展。与此同时，机械性宫颈成熟方法因其良好的安全性（较低的子官过度收缩及胎儿窘迫风险）而日益受到青睐。在机械方法中，宫颈成熟球囊（cervical ripening balloon, CRB）和吸湿性扩张器如Dilapan-S（DS）在实现宫颈成熟和促进引产方面具有相当的功效。准确评估宫颈状态是优化引产策略和改善母婴结局的关键。Bishop评分（Bishop score）是最广泛使用的宫颈评估工具，但其存在观察者间变异和预测准确性有限等局限。超声参数如宫颈长度（cervical length, CL）、后宫颈角（posterior cervical angle, PCA）和胎头枕位，在引产前及引产中评估时，显示出比Bishop评分更高的分娩结局预测准确性。然而，在机械性宫颈成熟的特定背景下，这些参数是否能提供超越阴道指检的额外信息尚未明确。虽然CRB诱导的宫颈超声变化已有报道，但关于DS相关类似变化的数据缺乏。为此，研究人员开展了一项前瞻性观察性研究，旨在描述DS诱导的宫颈超声变化并探讨其与分娩方式的关联。该研究被设计为描述性和关联性研究，而非诊断准确性研究。

**研究方法与技术**

研究在罗马萨皮恩扎大学Policlinico Umberto I医院产科进行，纳入2026年1月至5月期间符合条件的单胎妊娠、胎龄>37周、头位、胎膜完整、Bishop评分≤4的引产女性。DS按制造商说明直视下置入4根（4×65 mm）扩张器，留置12–16小时。超声评估采用Hera W10系统（三星麦迪逊），经阴道探头测量CL和PCA，经腹探头评估胎头枕位。所有超声测量由两位经验丰富的操作者（M.D.和I.M.）完成，临床评估医生对超声结果设盲。主要结局为分娩方式（阴道分娩 vs 剖宫产），次要结局为引产至分娩间隔。统计分析包括Wilcoxon符号秩检验、Mann-Whitney U检验、Spearman相关分析，以及使用Firth惩罚似然的多元逻辑回归模型。样本量计算基于配对CL变化（预期平均减少5 mm，标准差8.3 mm），需24例，考虑到20%不完整数据，计划招募30例，最终纳入37例。

**研究结果**

**基线特征与分娩结局**：共37名女性接受DS宫颈成熟，其中28名（75.7%，95% CI 59.9–86.6）经阴道分娩。所有11名经产妇均自然阴道分娩（100%），而26名初产妇中17名（65.4%）经阴道分娩，风险差34.6%（p=0.036）。9例剖宫产和4例手术助产均发生在初产妇。引产至分娩中位间隔为27.0小时（IQR 24.8–30.0），经产妇显著短于初产妇（21.5 vs 27.5小时，p=0.007）。根据后续引产方案，接受口服米索前列醇后催产素的女性中位间隔为35.0小时，远长于仅用催产素的25.5小时（p=0.002）。

**宫颈参数变化**：DS置入后，所有宫颈参数均显著变化：CL中位减少6.00 mm（95% CI ?8.70至?3.70，p<0.0001），PCA增宽17.56°（95% CI +11.48至+24.26，p<0.0001），Bishop评分上升2.00分（p<0.0001），宫颈扩张增加20.00 mm（p<0.0001）。胎头位置无明显变化（p=0.710）。

**超声参数与分娩方式的关系**：阴道分娩女性在DS取出时的CL显著短于剖宫产女性（21.3 vs 26 mm，中位差?6.1 mm，p=0.047）。其他变量（PCA、Bishop评分、宫颈扩张、delta值）在两组间无显著差异。CL与引产至分娩间隔显著正相关（r=0.604，p=0.0006），在初产妇（r=0.722）和经产妇（r=0.654）中均存在。

**多变量回归分析**：在预设模型中，CL每增加1 mm，阴道分娩的几率显著降低（调整后OR 0.919，95% CI 0.807–0.989；p=0.032）；多产与阴道分娩几率增加相关（OR 64.53，但置信区间极宽）。在仅含CL和产次的模型中，CL仍保持显著关联（OR 0.899，p=0.030）；在仅含CL的模型中，OR为0.923（p=0.004）。这表明机械宫颈成熟后的CL可能独立携带关于阴道分娩可能性的信息。

**讨论与结论**

**主要发现**：DS诱导宫颈长度和后宫颈角的显著超声变化，而胎头位置基本不变。DS取出时的CL是唯一与分娩方式相关的超声变量：阴道分娩者CL更短，且与引产至分娩间隔相关。约四分之三的女性实现阴道分娩，经产妇阴道分娩率显著高于初产妇（100% vs 65.4%）。未观察到安全事件。

**优势与局限**：研究为前瞻性设计，标准化超声方案在预定义时间点执行，操作者经验丰富，临床评估设盲。但样本量小（37例，仅9例剖宫产），效应估计不稳定，置信区间宽，多变量模型为探索性。存在选择偏倚（单中心、特定方案），引产至分娩间隔受后续引产方案影响（米索前列醇组间隔更长），且临床管理基于Bishop评分（与超声CL相关），可能造成混杂。此外，多变量模型中包含同时测量的Bishop评分可能衰减了CL的关联估计。

**可推广性**：结果仅适用于单胎、足月、头位、胎膜完整、Bishop≤4、按特定方案引产的人群，不能外推至胎膜破裂、过期妊娠、双胎或臀位等情况。经产妇仅11例，需谨慎解读。

**临床与研究意义**：DS产生可测量的宫颈超声变化，取出时CL与分娩方式和引产时长相关，但数据不支持使用任何CL阈值指导临床决策。需要设计用于诊断准确性评估的大样本研究来确定CL的判别能力。未来研究应比较DS与CRB及药物方法的超声变化，标准化后续引产方案。

**结论**：对于宫颈条件不佳的引产女性，DS诱导可测量的宫颈长度和后宫颈角超声变化。取出时较短的CL与阴道分娩和较短引产至分娩间隔相关。鉴于样本量小、剖宫产例数少及临床管理残留混杂的可能性，这些观察应视为假设生成，需在更大规模、充分把握度的研究中确认后，才能提出超声宫颈评估在指导吸湿性扩张器引产中的任何作用。