直接胆红素和直接胆红素与淋巴细胞比值作为急性缺血性卒中早期严重程度和院内功能状态的探索性标志物

《Frontiers in Stroke》：Admission direct bilirubin and direct bilirubin-to-lymphocyte ratio as exploratory markers of early severity and in-hospital functional status in acute ischemic stroke

　　

目的：探讨直接胆红素（DBIL）、直接胆红素与淋巴细胞比值（DBLR）与急性缺血性卒中（AIS）严重程度的相关性，并评估其作为AIS早期严重程度评估和短期院内功能结局辅助生物标志物的潜力。方法：进行了一项回顾性研究，纳入兰州大学第一医院入院24小时内的234例AIS患者作为AIS组，同时随机选取同期进行健康体检的180例健康个体作为对照组。收集患者一般信息、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和入院时实验室指标，计算DBLR为DBIL除以淋巴细胞（LYM）计数。根据入院NIHSS评分，将AIS组分为轻度组（NIHSS ≤ 6，n = 91）、中度组（6 < NIHSS < 15，n = 82）和重度组（NIHSS ≥ 15，n = 61）。根据治疗7±2天的改良Rankin量表（mRS）评分，将AIS组进一步分为良好早期功能结局组（mRS < 3，n = 133）和不良早期功能结局组（mRS ≥ 3，n = 101）。比较AIS组与对照组既往病史、一般临床资料和实验室指标的差异，并分别分析不同亚组间实验室指标的差异。结果：与对照组相比，AIS组表现出显著更高的直接胆红素（DBIL）水平和更低的淋巴细胞（LYM）计数（P < 0.05）。中度组和重度组均呈现升高的直接胆红素（DBIL）水平（P < 0.001）、间接胆红素（IBIL）水平（P = 0.021）和直接胆红素比值（DBLR）（P < 0.001）。值得注意的是，DBIL（r = 0.269，P < 0.001）和DBLR（r = 0.321，P < 0.001）与神经功能缺损程度呈正相关，而LYM计数（r = ?0.274，P < 0.001）与神经功能缺损严重程度呈负相关。入院时，DBIL和DBLR被确定为神经功能缺损的危险因素。本研究对重度卒中患者中的DBLR和DBIL进行了受试者工作特征（ROC）曲线分析。DBLR的曲线下面积（AUC）为0.612，最佳诊断阈值为2.82，灵敏度为47.2%，特异度为79.4%（P = 0.005，95% CI：0.537–0.686）。对于DBIL，AUC为0.596，最佳诊断阈值为2.85，灵敏度为72.7%，特异度为43.5%（P = 0.017，95% CI：0.521–0.671），差异具有统计学意义（P < 0.05）。与良好早期功能结局组相比，不良早期功能结局组表现出更高的DBIL和DBLR水平，以及更低的LYM计数。此外，DBIL和DBLR与7±2天的改良Rankin量表（mRS）评分呈正相关。DBLR的AUC为0.650，最佳诊断阈值为2.86，灵敏度为69.8%，特异度为58.5%（P < 0.001，95% CI：0.581–0.719）。DBIL的AUC为0.582，最佳诊断阈值为2.55，灵敏度为80.8%，特异度为36.6%（P = 0.031，95% CI：0.509–0.654），差异具有统计学意义（P < 0.05）。此外，升高的连续DBLR与不良早期功能结局独立相关，探索性截断值DBLR > 2.86表明短期功能状态不良的风险更高。结论：入院DBIL和DBLR水平与AIS患者的神经功能损伤程度和短期（7±2天）院内功能状态显著相关，其中较高的值表明更严重的急性神经功能缺损和更差的早期结局。升高的DBLR与不良短期功能状态独立相关，探索性截断值DBLR > 2.86（OR = 5.169，95% CI：1.623–16.461，P = 0.005）可能有助于早期风险分层。然而，其独立预测能力有限（所有AUC均< 0.7）。因此，这些生物标志物仅应作为辅助工具，与NIHSS等临床评分结合使用，不应过度解读其临床价值。

**论文解读：直接胆红素及直接胆红素与淋巴细胞比值在急性缺血性卒中早期评估中的探索性价值**

**研究背景与问题**

卒中仍是全球发病率和死亡率最高的疾病之一，其中约80%–85%为缺血性卒中。尽管及时的静脉溶栓或血管内介入治疗能在一定程度上改善急性缺血性卒中（AIS）患者的临床结局，但仅不到50%的患者能实现及时再通，部分患者即使在及时再通后仍预后不良。胆红素传统上被视为一种代谢废物，但越来越多的研究证明其具有抗炎作用，并能影响某些疾病中炎症相关因子的表达。此外，胆红素水平可预测某些血管事件的发生，如冠心病总死亡率、外周血管疾病、糖尿病截肢患者及糖尿病肾病。然而，关于胆红素是否影响AIS预后仍存在争议。既往研究大多分析血清总胆红素（TBIL）对AIS患者的作用，但未进一步细分TBIL为不同亚型并分析其如何影响AIS的严重程度和预后。关于直接胆红素（DBIL）与淋巴细胞（LYM）比值（DBLR）在AIS患者严重程度及预后中的作用仍然缺乏信息。值得注意的是，大多数研究聚焦于胆红素水平与缺血性卒中预防的关系，而对卒中发生时胆红素水平的变化讨论较少。因此，研究人员开展本研究，旨在进一步探讨入院时胆红素水平与AIS患者严重程度及早期功能结局的关系，并详细分析DBIL、间接胆红素（IBIL）、TBIL、DBLR与AIS的关联。

**研究概述与结论**

本研究是一项回顾性研究，纳入兰州大学第一医院发病24小时内入院的234例AIS患者作为AIS组，以及同期健康体检的180例健康个体作为对照组。研究人员收集入院时一般信息、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及实验室指标，计算DBLR（DBIL除以LYM计数）。根据入院NIHSS评分将AIS组分为轻度组（NIHSS ≤ 6，n=91）、中度组（6 < NIHSS < 15，n=82）和重度组（NIHSS ≥ 15，n=61）；根据治疗7±2天的改良Rankin量表（mRS）评分分为良好早期功能结局组（mRS < 3，n=133）和不良早期功能结局组（mRS ≥ 3，n=101）。比较各组间差异，并进行相关性分析、Logistic回归及受试者工作特征（ROC）曲线分析。研究得出以下主要结论：入院DBIL和DBLR水平与AIS患者的神经功能损伤程度和短期（7±2天）院内功能状态显著相关，较高的值预示更严重的急性神经功能缺损和更差的早期结局。升高的连续DBLR与不良短期功能状态独立相关，探索性截断值DBLR > 2.86（OR = 5.169，95% CI: 1.623–16.461，P = 0.005）可能有助于早期风险分层。然而，这些生物标志物的独立预测能力有限（所有AUC均< 0.7），因此应仅作为辅助工具，与NIHSS等临床评分结合使用，不应过度解读其临床价值。该论文发表在《Frontiers in Stroke》。

**主要关键技术方法**

本研究为单中心回顾性研究，样本队列来源于兰州大学第一医院，纳入234例AIS患者（发病24小时内入院）和180例健康对照。关键技术方法包括：1）入院时采用NIHSS评分评估神经功能缺损严重程度，并根据评分将AIS患者分为轻、中、重度三组；2）入院24小时内采集肘静脉血，检测总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL），同时使用自动细胞分析仪测定淋巴细胞（LYM）计数，并计算直接胆红素与淋巴细胞比值（DBLR = DBIL / LYM）；3）治疗7±2天时采用改良Rankin量表（mRS）评估早期功能结局，将患者分为良好早期功能结局组（mRS < 3）和不良早期功能结局组（mRS ≥ 3）；4）统计方法包括Spearman秩相关分析、Kruskal-Wallis秩和检验、Mann-Whitney U检验、有序Logistic回归（检验比例优势假设）和二元Logistic回归，以及受试者工作特征（ROC）曲线分析，评估DBIL和DBLR对严重卒中及不良早期功能结局的预测价值。

**研究结果**

**4.1 AIS组与对照组基线特征比较**：AIS组高血压患病率显著高于对照组（66.2% vs. 51.7%，P < 0.001），其他指标（糖尿病、房颤、冠心病、收缩压、舒张压、BMI）差异无统计学意义。

**4.2 AIS组与对照组实验室指标比较**：AIS组DBIL中位数（3.50 μmol/L）显著高于对照组（2.70 μmol/L，P < 0.001），LYM计数中位数（1.22×10⁹/L）显著低于对照组（1.41×10⁹/L，P = 0.016），TBIL和IBIL差异无统计学意义。

**4.3 不同NIHSS评分亚组间有意义实验指标的分布**：与轻度组相比，中度组和重度组TBIL、DBIL、IBIL、DBLR显著升高，LYM计数显著降低（P均< 0.05）。DBLR中位数在轻度组为1.99，中度组为3.61，重度组为3.75（P < 0.001）。

**4.4 AIS组实验室指标与NIHSS评分的相关性分析**：Spearman相关分析显示，DBIL（r = 0.269，P < 0.001）和DBLR（r = 0.321，P < 0.001）与入院NIHSS评分呈正相关，LYM计数（r = ?0.274，P < 0.001）呈负相关。

**4.5 AIS组神经功能缺损程度的危险因素分析**：多因素有序Logistic回归分析（分别构建模型以避免数学共线性）显示，DBIL升高（OR = 1.581，95% CI: 1.223–2.043，P < 0.001）、LYM计数降低（OR = 0.724，95% CI: 0.602–0.871，P = 0.001）和DBLR升高（OR = 1.326，95% CI: 1.087–1.618，P = 0.006）均与卒中严重程度增加独立相关。

**4.6 入院DBLR和DBIL预测重度卒中的ROC曲线**：DBLR预测重度卒中的AUC为0.612，最佳诊断值2.82，灵敏度47.2%，特异度79.4%（P = 0.005）。DBIL的AUC为0.596，最佳诊断值2.85，灵敏度72.7%，特异度43.5%（P = 0.017）。

**4.7 良好早期功能结局组与不良早期功能结局组实验室指标比较**：不良早期功能结局组DBIL中位数（4.70 μmol/L）和DBLR中位数（4.24）显著高于良好组（分别为3.05 μmol/L和2.72），LYM计数中位数（0.74×10⁹/L）显著低于良好组（1.10×10⁹/L），差异均有统计学意义（P < 0.05）。

**4.8 AIS患者指标与7±2天mRS评分的相关性**：Spearman相关分析显示，入院NIHSS评分（r = 0.516）、DBIL（r = 0.152）和DBLR（r = 0.220）与7±2天mRS评分呈正相关，LYM计数（r = ?0.205）呈负相关（P均< 0.05）。

**4.9 入院DBLR和DBIL预测AIS患者不良早期功能结局的ROC曲线**：DBLR预测不良早期功能结局的AUC为0.650，最佳诊断值2.86，灵敏度69.8%，特异度58.5%（P < 0.001）。DBIL的AUC为0.582，最佳诊断值2.55，灵敏度80.8%，特异度36.6%（P = 0.031）。联合NIHSS+DBLR模型AUC为0.769，但DeLong检验显示DBLR单独与NIHSS单独相比无显著差异，添加DBLR未显著改善AUC。

**4.10 不良早期功能结局的危险因素分析**：二元Logistic回归分析显示，入院NIHSS评分（OR = 1.127，P < 0.001）和连续DBLR（OR = 1.234，P = 0.001）是独立危险因素。DBLR > 2.86的OR = 5.169（95% CI: 1.623–16.461，P = 0.005）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，DBIL和DBLR是低成本、易获取的血液生物标志物，与AIS患者早期神经功能缺损程度和不良早期功能结局相关，但预测价值较弱（AUC < 0.7），DBLR预测能力优于DBIL。研究中还确定了DBIL和DBLR预测严重程度和不良早期功能结局的最佳截断值。DBIL而非TBIL与初始卒中严重程度相关，可能与其水溶性及跨血脑屏障转运有关。DBLR在多元有序Logistic回归中出现的OR < 1现象被解释为数学共线性导致的统计抑制效应，但多项独立分析支持DBLR的临床价值。研究局限性包括：使用7±2天mRS作为短期结局而非3个月金标准、单中心回顾性设计、样本量相对有限、仅分析入院时点水平、AUC值均低于0.7提示独立预测能力有限。结论部分翻译如下：结论：DBIL和DBLR是简单、低成本且可快速获得的常规血液生物标志物，可作为急性缺血性卒中早期严重程度评估和短期院内功能状态的辅助指标，在缺乏先进神经影像学或频繁神经评估的有限资源环境中尤其有价值。作为连续变量的DBLR > 2.86与不良早期功能结局独立相关。然而，由于其独立预测能力有限（所有AUC均< 0.7），这些生物标志物必须始终与临床指标（如入院NIHSS评分）结合使用。未来需要开展为期3个月随访的前瞻性研究以评估其在预测长期功能恢复中的作用。