《Current Emergency and Hospital Medicine Reports》：When to Restrict Fluids and Initiate De-Resuscitation in Sepsis and Septic Shock: A Step-by-Step Reference Guide
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综述目的：为医师提供清晰、基于证据且实用的方法，以在急诊科（ED）和住院环境中将脓毒症和脓毒性休克的管理从积极液体负荷过渡到液体限制和早期去复苏。本综述概述了一个五步临床框架，整合了当前里程碑式试验数据、病理生理学见解和特定诊断工具，以减轻液体积累综合征。近期
综述目的：为医师提供清晰、基于证据且实用的方法，以在急诊科（ED）和住院环境中将脓毒症和脓毒性休克的管理从积极液体负荷过渡到液体限制和早期去复苏。本综述概述了一个五步临床框架，整合了当前里程碑式试验数据、病理生理学见解和特定诊断工具，以减轻液体积累综合征。近期发现：尽管初始液体复苏仍是早期脓毒症治疗的基石，但新兴证据强调，累积正液体平衡独立地与显著发病率和死亡率升高相关。近期多中心随机对照试验（如CLOVERS和CLASSIC）表明，使用早期血管升压药的限制性液体策略是安全的，并防止组织水肿和器官间隔综合征的破坏性下游效应。总结：液体管理并非脓毒性休克中静态的分诊复选框。医师必须主动引导脓毒症患者通过液体复苏的不同阶段。一个结构化的五步临床框架可帮助急诊临床医师识别何时进一步晶体液有害，何时转向早期血管升压药，以及如何直接在护理前线执行早期液体管理和降阶梯。
论文主体部分总结如下：
**引言**
过去二十多年来，脓毒性休克的超急性复苏阶段以积极静脉液体输注为特征。早期方案化复苏策略，特别是早期目标导向治疗（EGDT），强调预定义的血流动力学目标，并促进了标准化晶体液给药的广泛采用，最终反映在拯救脓毒症运动（SSC）2026年指南中，建议对脓毒性休克患者继续给予初始30 mL/kg液体推注。尽管快速纠正绝对或相对低血容量仍是恢复组织灌注的基础，但当代证据日益支持个体化液体复苏而非固定容量方案。近期随机试验（包括CLASSIC和CLOVERS）以及更新的国际指南强化了以下概念：一旦达到充分灌注，过量液体输注可能不会改善结局，反而可能导致医源性损伤。在急诊科（ED）中，静脉晶体液输注常被视为低风险干预，因为其即刻生理效应通常有利。然而，累积证据表明，在液体反应性已过时继续输注液体会促进内皮糖萼降解、增加微血管通透性、加速间质液体积聚。这些病理生理变化导致液体积累综合征（FAS），这是一种近期被认识的临床实体，与组织水肿、氧扩散受损、静脉淤血、器官功能障碍延长及更差临床结局相关。因此，理解晶体液过量的生物学后果对于临床医师安全地从初始复苏策略过渡到限制性液体管理和早期去复苏至关重要。在生理条件下，内皮糖萼形成一层富含碳水化合物的保护层，覆盖血管腔，调节血管通透性、机械传导、白细胞黏附及血管内胶体渗透压稳态。在脓毒症期间，炎症细胞因子、氧化应激和内皮激活逐渐破坏这一保护屏障，使微循环易发生毛细血管通透性增加和间质水肿。当对不再具有液体反应性的患者输注大容量晶体液推注时，急性血管内容量扩张刺激心房牵张及心房钠尿肽（ANP）释放。实验研究表明，ANP促进糖萼进一步脱落，增加内皮通透性，降低血管腔保留输注液体的能力。因此，输注的晶体液保持血管内的比例逐渐减小，而重新分布到间质间隙的比例增加，加剧组织水肿和器官淤血。液体积累的临床后果在多个器官系统中明显。升高的中心静脉压（CVP）传递至肾静脉循环，增加肾间质压力，降低经肾灌注梯度，并导致淤血相关急性肾损伤。类似地，过量肺液体积聚恶化通气-灌注不匹配，损害气体交换，并与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者或风险患者中机械通气延长及更差结局相关。在胃肠道，肠壁水肿可能损害肠道蠕动，增加腹腔内压力，削弱黏膜屏障完整性，并可能促进细菌移位。总之，这些机制说明液体治疗虽初始可挽救生命，但当超出生理需求时可能成为持续器官功能障碍的驱动因素。
**逐步临床框架**
**第1步：识别脓毒症谱系并应用液体治疗的ROSE模型**
成功的脓毒症休克液体管理始于认识到液体复苏并非单一干预，而是随患者病情进展的动态过程。传统方法（反复推注液体直至低血压纠正）已逐渐转向液体管理概念，其中静脉液体被视为具有特定适应症、预期获益和潜在不良反应的药物。ROSE模型（复苏、优化、稳定和清除）为在脓毒症休克病程中调整液体治疗提供了实用框架。
- **复苏**：复苏阶段包括脓毒症休克识别后最初几小时。主要目标是快速恢复有效循环容量以逆转组织低灌注，同时启动感染源控制、抗菌治疗和血管升压药支持（如指征）。在此阶段，液体输注应集中于纠正可证实的低血容量，而非达到任意容量目标。
- **优化**：初始稳定后，临床医师应确定额外液体输注是否会有意义地增加每搏输出量。随着血管通透性增加和糖萼损伤进展，输注的晶体液保持血管内的比例逐渐减小，降低了额外液体改善心输出量的可能性，同时增加了组织水肿风险。
- **稳定**：一旦灌注正常化，注意力转向维持器官功能同时防止不必要的液体积聚。此阶段常因“液体渗漏”而复杂化，即患者通过药物载体、维持输注、营养和电解质替代获得大量隐性液体。即使每日正平衡温和，也可能在数天内快速累积。
- **清除（去复苏）**：最后阶段强调在休克缓解后主动清除多余细胞外液。渐进性去复苏已被证明可改善呼吸力学、减少静脉淤血、缩短机械通气时间，并在特定患者中促进肾脏恢复。
总之，液体治疗应在ROSE模型所有四个阶段中持续重新评估，而非视为复苏期间启动的一次性干预。
**第2步：谨慎给予初始晶体液复苏**
早期静脉晶体液输注仍是脓毒症休克管理的基石，因为在疾病最早阶段，严重血管扩张、血管容量增加和相对低血容量常并存。当前SSC指南继续建议对脓毒症诱导低灌注患者给予约30 mL/kg静脉晶体液，同时强调后续液体输注应个体化。临床医师应考虑将初始复苏容量分为250–500 mL等份，每次推注后重新评估液体反应性（第3步），而非输注大容量持续输注。此策略最小化不必要的液体暴露，同时允许快速纠正可逆性低血容量。平衡晶体液（包括乳酸林格氏液和Plasma-Lyte）通常优于0.9%氯化钠，因为过量氯化物输注与肾血管收缩、高氯性代谢性酸中毒和肾损伤相关。重要的是，CLASSIC和CLOVERS试验均未显示初始稳定后无差别地自由输注液体有益，强调了从方案驱动策略转向生理学指导液体治疗的重要性。
**第3步：使用动态床边评估识别液体反应性**
决定是否给予额外静脉液体应基于液体反应性而非仅低血压。约一半的危重患者具有液体反应性，即额外静脉液体将增加每搏输出量。超过此点后，进一步液体输注主要导致静脉淤血和组织水肿。动态评估技术始终优于静态测量（如CVP）。
- **毛细血管再充盈时间（CRT）**：CRT提供床边外周灌注评估，在ANDROMEDA-SHOCK试验中被验证为实用的复苏目标。CRT延长提示尽管血压看似正常，但存在持续组织低灌注。
- **被动抬腿试验（PLR）**：PLR将约300 mL内源性血液从下肢暂时转移至胸腔，无需给予静脉液体。当与使用床旁超声（POCUS）超声心动图测量的左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）结合时，每搏输出量增加>10–15%可强烈预测液体反应性。
- **静脉淤血超声（VExUS）**：VExUS整合肝静脉、门静脉和肾内静脉的多普勒检查以量化全身静脉淤血。与外周水肿（相对晚期出现）不同，异常静脉多普勒模式常在临床明显体征出现前识别有害淤血。
**第4步：早期过渡到血管升压药并限制维持液体**
初始复苏后持续性低血压应促使临床医师考虑血管张力丧失而非持续低血容量。早期使用血管升压药通过α-肾上腺素能血管收缩恢复血管张力，增加应激静脉容量，增强静脉回流，并支持平均动脉压而不加重组织水肿。当前证据支持通过适当放置的外周静脉导管启动，同时建立中心通路，以最小化达到目标灌注压的延迟。同样重要的是最小化维持液体。药物载体、持续输注、电解质替代、营养支持和不必要的维持液在ICU入室最初几天常占数升液体。这些“隐性液体”应像复苏液体一样受到严格审查。
**第5步：启动早期去复苏**
一旦恢复充分组织灌注且血管升压药需求稳定或下降，临床医师应主动评估患者是否存在液体积累综合征。指标包括：累积正液体平衡持续存在、肺部“B线”、VExUS评分升高、中心静脉压（CVP）升高伴临床淤血、外周水肿、氧合恶化、体重增加，以及尽管灌注充分但肾功能下降。存在客观淤血的患者可能受益于谨慎利尿，使用静脉袢利尿剂。典型初始治疗为静脉注射呋塞米，滴定以达到逐渐负平衡，同时维持充分器官灌注。在整个去复苏过程中，临床医师应监测毛细血管CRT、乳酸清除率、尿量、血管升压药需求、血清肌酐，并重新评估动态超声检查结果。血管升压药需求增加或再发低灌注证据应立即促使重新评估液体清除策略。近期观察性研究表明，适时去复苏可改善肺功能、减少机械通气时间，并可能缩短ICU住院时间。
**结论**
研究人员建议，在脓毒症和脓毒性休克的管理中，精细化的液体复苏方法可能比固定方案更合适，以减轻液体积累的并发症，包括但不限于肾损伤、组织水肿、气体交换受损和机械通气延长。
