《Maternal and Child Health Journal》：Effects of State Medicaid Expansions Affecting Parental Eligibility on Children’s Healthcare Access and Health During the COVID-19 Pandemic
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目的：评估大流行前州医疗补助（Medicaid）扩展对成人资格的影响是否在COVID-19大流行期间影响了儿童医疗保健可及性与利用、儿童健康以及父母健康。方法：样本包括来自收入不超过联邦贫困线（Federal Poverty Level, FPL）138%的家
目的：评估大流行前州医疗补助（Medicaid）扩展对成人资格的影响是否在COVID-19大流行期间影响了儿童医疗保健可及性与利用、儿童健康以及父母健康。方法：样本包括来自收入不超过联邦贫困线（Federal Poverty Level, FPL）138%的家庭的儿童，数据来源于2016-2023年全国儿童健康调查（National Survey of Children’s Health, NSCH）。儿童结局包括保险覆盖、患病时常规就诊场所、个人医生或护士、未满足的医疗需求、过去12个月任何医疗服务利用、预防性医疗和牙科就诊、心理健康专业人员治疗、非心理健康专科就诊、急诊科就诊、住院以及总体/口腔健康评分。父母结局包括身体和心理健康评分。采用双重差分（Difference-in-differences, DID）模型估计各年份在Medicaid扩展州与非扩展州之间结局的逐年差异。结果：在扩展州相对于非扩展州，大流行第一年或第二年儿童患病时常规就诊场所、个人医生或护士以及预防性医疗就诊出现下降，2020/2023年儿童健康评分下降。相比之下，2021-2023年扩展州在心理健康专业人员治疗和其他专科就诊方面有所增加。最后，2020年扩展州母亲身体/心理健康和父亲心理健康出现下降，但2023年父亲心理/身体健康有所上升。结论：在大流行期间，Medicaid扩展州低收入家庭儿童相比非扩展州儿童，护理连续性和预防性护理减少，但心理健康治疗和非心理专科就诊增加。儿童和父母健康也均出现下降。研究结果可能反映了扩展州中更高的父母保险覆盖与更多大流行相关的社会流动限制之间的交织效应，后者破坏了常规/预防性护理并加剧了心理健康恶化。
**论文解读：州医疗补助扩展对儿童及父母在大流行期间健康结果的影响**
**研究背景与问题**
COVID-19大流行对低收入家庭造成了严重的就业和经济冲击，超过40%的低收入家庭面临收入减少或失业。与此同时，大流行前实施的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）下的州医疗补助（Medicaid）扩展已显著提高了低收入成人的保险覆盖率和医疗可及性，并改善了其健康状态。然而，大流行期间，社会流动限制（如居家令、学校关闭）导致常规和预防性医疗服务利用下降，心理健康需求激增。在此背景下，一个关键问题尚未明确：大流行前针对成人的Medicaid扩展是否通过父母保险覆盖的溢出效应，间接影响了儿童在大流行期间的医疗保健可及性、利用及健康，以及父母自身的健康？此前研究多聚焦于大流行前，对大流行期间此类溢出效应的证据匮乏。因此，本研究旨在利用全国代表性数据，系统评估ACA Medicaid扩展对低收入家庭儿童和父母在大流行期间健康结局的因果效应。论文发表在《Maternal and Child Health Journal》。
**主要技术方法**
研究采用事件研究双重差分（Difference-in-differences, DID）模型，比较2016-2023年间Medicaid扩展州（32个州，2016年前已扩展）与非扩展州（10个州，截至2023年未扩展）之间结局的逐年差异。样本来自全国儿童健康调查（National Survey of Children’s Health, NSCH），限定为收入不超过联邦贫困线（Federal Poverty Level, FPL）138%的儿童家庭，共纳入34,494至43,394名儿童（根据结局不同）。模型控制了儿童年龄、性别、种族/族裔、家庭最高教育水平、父母婚姻状况、家庭收入占FPL比例、家庭儿童数量，以及州层面的时变协变量（失业率、平均收入、最低工资、劳动所得税抵免政策等）。标准误聚类在州层面，估计结果以线性最小二乘法加权。
**研究结果**
**（1）医疗保健可及性**
通过DID模型估计，扩展州相对于非扩展州，在大流行第一年（2020年）和第二年初（2021年）出现显著下降：患病时常规就诊场所拥有率下降11个百分点（2021年），个人医生或护士拥有率下降5-7个百分点（2020-2021年）。但2022-2023年无显著差异。值得注意的是，这些结局在大流行前存在反向趋势（即扩展州曾优于非扩展州），提示大流行逆转了之前的改善。
**（2）医疗服务利用**
预防性医疗就诊在2021年和2022年分别下降8和4个百分点（扩展州相对非扩展州）。相反，心理健康专业人员治疗在2021-2023年每年增加3-5个百分点，非心理健康专科就诊每年增加3-8个百分点。这些结局在大流行前同样存在反向趋势。其他指标（如任何医疗利用、预防性牙科就诊、急诊科就诊、住院）无显著差异。
**（3）儿童健康状态**
儿童总体健康评分（1-5分制，差到极好）在2020年和2023年分别下降0.2和0.1分（扩展州相对非扩展州），且大流行前存在反向趋势（扩展州曾改善）。口腔健康评分无显著差异。
**（4）父母健康状态**
母亲身体和心理健康评分在2020年分别下降0.3和0.2分，随后年份无显著差异。父亲心理健康在2020年下降0.2分，但2023年心理和身体健康均改善0.2分。这些变化同样伴随大流行前反向趋势。
**讨论与结论**
讨论部分指出，研究发现的异质性效应可能源于两个交织因素：一是扩展州更高的父母保险覆盖（通过《家庭第一冠状病毒应对法案》[Families First Coronavirus Response Act, FFCRA]的连续性覆盖进一步强化）带来的正向溢出，二是扩展州更严格的社会流动限制（如活动限制指数：扩展州平均9.9 vs 非扩展州3.7）对常规护理的破坏和对心理健康的负面影响。前者促进了心理健康治疗和专科利用，后者则削弱了护理连续性和预防性服务，并导致健康评分下降。
研究结论（翻译）：在大流行期间，相对于非扩展州，在那些大流行前实施了ACA Medicaid成人扩展的州中，低收入家庭儿童的护理连续性和预防性就诊减少，但心理健康治疗和非心理健康专科就诊增加。在扩展州，大流行第一年（以及儿童在最后一年）儿童总体健康状态、母亲身体和心理健康状态以及父亲心理健康状态也出现下降。研究结果可能反映了扩展州中更高的父母保险覆盖（及其对儿童医疗保健可及性和利用的正向溢出效应）与更广泛的大流行相关社会流动限制之间的交织效应，后者在扩展州更大程度上破坏了常规和预防性服务可及性并恶化了健康状态。在权衡大流行或其他公共卫生危机期间公共健康政策的成本与收益时，政策制定者应仔细考虑对常规和预防性护理可及性的破坏、心理健康的恶化及心理健康服务需求的增加，以及将保险覆盖延伸至所有家庭成员（包括父母和儿童）的重要性。
