《Maternal and Child Health Journal》：Associations Between Virtual Prenatal Care Utilization, Social Determinants of Health, and Stressful Life Events: A Multistate Analysis of U.S. Women, 2020–2021
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**摘要**
**目的**：探讨虚拟产前保健利用、健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）与应激性生活事件（Stressful Life Events, SLEs）之间的关联。
**方法**：研究人员分
**摘要**
**目的**：探讨虚拟产前保健利用、健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）与应激性生活事件（Stressful Life Events, SLEs）之间的关联。
**方法**：研究人员分析了妊娠风险评估监测系统（Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, PRAMS）第8阶段中，于2020年或2021年分娩并接受产前保健的女性的横断面汇总调查数据（样本量N=11,966）。
**结果**：三分之一的女性（35%）使用了虚拟产前保健（而非仅面对面产前保健）。经调整后，亚洲裔（aOR=1.23；95% CI[1.01, 1.51]）或西班牙裔（aOR=1.61；95% CI[1.37, 1.88]）女性，以及经历过无家可归（aOR=1.90；95% CI[1.27, 2.84]）或失业（aOR=1.25；95% CI[1.04, 1.51]）的女性，接受任何虚拟产前保健的几率更高。经调整后，未获得学士学位、曾有分娩史、孕前无保险（aOR=0.69；95% CI[0.56, 0.85]）、居住在农村（aOR=0.51；95% CI[0.41, 0.63]）、曾暴露于监禁（aOR=0.49；95% CI[0.30, 0.79]）以及于2021年分娩（aOR=0.77；95% CI[0.69, 0.86]）的女性，接受虚拟产前保健的几率更低。
**结论**：健康社会决定因素和应激性生活事件与使用虚拟产前保健的几率增高或降低并非呈一致关联。
**《虚拟产前保健利用、健康社会决定因素与应激性生活事件：2020-2021年美国多州分析》论文解读**
**研究背景与问题**
产前保健在预防母婴不良结局中具有关键作用，通过早期筛查和风险因素干预可降低孕产妇死亡率、妊娠并发症、产后抑郁/焦虑障碍、早产、低出生体重及婴儿死亡率。然而，产前保健利用在不同社会群体间存在显著差异，这种差异受健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）——即“人们出生、成长、生活、工作和衰老的社会条件”——的深刻影响。SDoH包括结构性分层因素（如教育、种族、居住地）和中介性决定因素（如应激性生活事件、医疗可及性）。既往研究显示，低教育程度、农村居住、少数族裔身份、低社会经济地位、无保险或仅享有医疗补助（Medicaid）状态均与产前保健利用不足及更多获取障碍相关。同时，应激性生活事件（如暴露于监禁、亲密伴侣暴力）亦会阻碍产前保健利用，且这些事件常受上游结构性因素影响。
2020年COVID-19公共卫生紧急事件（Public Health Emergency, PHE）催生了虚拟产前保健的广泛应用，其利用率在疫情期间一度达到33%–37%，并持续高于疫情前水平。虚拟产前保健有望克服面对面服务的某些差异，但已有研究结果并不一致：部分研究显示少数族裔群体利用率更低，另一些则显示更高；对农村居民和Medicaid参保者的结果亦存在矛盾。更关键的是，目前尚无研究系统探讨SDoH和应激性生活事件与虚拟产前保健利用之间的关联。本研究旨在基于世界卫生组织健康社会决定因素委员会（World Health Organization's Commission on Social Determinants of Health, WHO CSDH）框架，填补这一空白，分析结构性分层因素（种族/民族、教育、孕前保险状态、农村居住）和应激性生活事件（SLEs）与虚拟产前保健利用（单独或结合面对面保健）的关系。
**研究设计与方法**
研究人员利用妊娠风险评估监测系统（Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, PRAMS）第8阶段自动研究文件（Automated Research File, ARF）中的横断面汇总数据，覆盖2020年或2021年分娩且接受产前保健的女性，最终样本量为11,966。PRAMS由美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）与各州卫生部门合作实施，其抽样框架覆盖约83%的美国活产。分析样本来自15个数据收集点：14个美国州（DE, GA, IA, IL, LA, MA, MI, MO, NE, NY, OR, PA, UT, WY）及纽约市，各州中位应答率为57%（范围50%–66%）。
主要测量指标包括：虚拟产前保健（二分类变量，任意虚拟=1，仅面对面=0），基于“Maternal COVID-19 Experiences”补充问卷中的问题“在COVID-19疫情期间，您参加了哪些类型的产前保健预约？”；SDoH变量包括种族/民族（白色非西班牙裔、亚洲裔、黑色非西班牙裔、其他/多种族、西班牙裔）、婚姻状况、教育程度（四分类：未达高中毕业、高中毕业/GED、大学肄业/副学士、学士及以上）、孕前保险状态（有保险/无保险）、农村居住（基于国家卫生统计中心城乡分类）；应激性生活事件（SLEs）则使用标准问卷中关于过去12个月内14种事件的条目，但研究人员将各事件作为独立变量分析。数据分析采用Stata/SE 15.1的svy命令处理复杂抽样设计，使用二阶Rao-Scott卡方检验比较组间差异，并拟合加权多变量逻辑回归模型计算调整优势比（adjusted Odds Ratio, aOR）及模型预测概率。显著性水平设为α=0.05。
**研究结果**
**1. 样本特征与虚拟产前保健总体利用率**
在2020–2021年分娩并接受产前保健的女性中，35%使用了任意虚拟产前保健（单独虚拟或虚拟与面对面结合）。描述性分析显示，黑人女性、其他/多种族女性、有更多既往活产史、未婚、教育程度较低、孕前无保险、居住于农村或2021年分娩的女性，其虚拟产前保健利用率显著较低。在SLEs方面，报告遭遇支付房租/按揭/账单困难（30.1% vs. 35.2%，p=0.006）或暴露于监禁（自身入狱或伴侣入狱，17.3% vs. 34.8%，p<0.001）的女性，其虚拟产前保健利用率显著低于未经历这些事件的女性。
**2. 多变量回归分析结果**
在调整年龄、多胎妊娠、婚姻状况及其他SLEs后，多变量逻辑回归结果显示：
- **种族/民族**：西班牙裔（aOR=1.61；95% CI[1.37, 1.88]）和亚洲裔（aOR=1.23；95% CI[1.01, 1.51]）女性较非西班牙裔白人女性更可能利用虚拟产前保健；
- **教育程度**：教育程度低于学士学位者利用率更低；
- **孕前保险**：孕前未保险女性利用率更低（aOR=0.69；95% CI[0.56, 0.85]）；
- **居住地**：农村居民利用率显著低于城市居民（aOR=0.51；95% CI[0.41, 0.63]）；
- **年龄**：年龄每增加一岁，利用率升高；
- **产次**：曾有活产史者利用率更低；
- **分娩年份**：2021年分娩者利用率低于2020年（aOR=0.77；95% CI[0.69, 0.86]）；
- **应激性生活事件**：经历无家可归（aOR=1.90；95% CI[1.27, 2.84]）或失业（aOR=1.25；95% CI[1.04, 1.51]）的女性利用率更高；而暴露于监禁（aOR=0.49；95% CI[0.30, 0.79]）的女性利用率显著更低。
**3. 敏感性分析**
将保险状态替换为三分类（私人[参照]、公共/州、无保险）后，保险类型整体具有联合显著性（F[2,11528]=8.06，p<0.001）：孕前公共/州保险与私人保险相比，虚拟产前保健利用率更高（aOR=1.27；95% CI[1.07, 1.49]），而无保险与私人保险之间无显著差异（aOR=0.82；95% CI[0.66, 1.03]）。其他关联结果无明显变化。
**4. 预测概率比较**
模型预测概率显示，绝对差异最显著的变量为农村居住（城市0.36 vs. 农村0.23）和监禁暴露（无暴露0.35 vs. 有暴露0.21），其次为无家可归（无0.34 vs. 有0.49）和西班牙裔（非西班牙裔白人0.33 vs. 西班牙裔0.43）。
**讨论与结论**
本研究发现，SDoH与SLEs对虚拟产前保健利用的影响并非单向：部分因素增加利用率（如西班牙裔、亚洲裔、无家可归、失业），另一些则降低利用率（如低教育、农村、监禁暴露、未婚、既往生育、2021年分娩）。研究结果与既往文献部分一致，但也存在矛盾，例如农村居民利用率降低与某些研究相反，而西班牙裔和亚洲裔利用率升高则与多项全国性研究相符。
对于无家可归和失业女性利用率升高的现象，研究人员推测这可能源于这些女性面临更多面对面保健的障碍（如交通困难），从而不得不依赖虚拟服务。而监禁暴露与低利用率可能反映了刑事司法接触导致的“系统回避”（systems avoidance）行为，即个体倾向于避开医院等监视性机构。
研究局限性包括：横断面设计无法确立因果关系；种族/民族分类过于宽泛；未测量SLEs发生时间、监禁时长、既往远程医疗使用、数字健康素养及州级远程医疗政策等潜在混杂因素；虚拟保健类型（音频仅或视频）未细分；监禁暴露条目无法区分本人或伴侣；PRAMS数据仅代表参与辖区的活产，可能不适用于全美。
**结论**：在多州样本中，约三分之一的女性使用了虚拟产前保健。SDoH（如种族/民族、教育、保险状态、农村居住）和部分SLEs（无家可归、失业、监禁暴露）与虚拟产前保健利用显著相关，但关联方向因变量而异。这些结果提示，虚拟产前保健的利用可能同时源于优势地位（如保护性因素）或劣势处境（如应激事件），其背后的机制需进一步研究。关注SDoH在塑造虚拟产前保健利用中的角色，对于评估这种日益普遍的服务模式如何影响下游健康结局至关重要。
