《Hernia》：Effect of neuromuscular blockade reversal strategy on gastrointestinal recovery following abdominal wall reconstruction: a randomized controlled trial
编辑推荐：
中文摘要：目的：评估舒更葡糖（sugammadex）对复杂腹壁重建（AWR）术后胃肠道功能恢复的影响。方法：这项单中心、双盲、随机对照试验将184例接受开放性腹膜后肌间隙腹壁重建术的患者随机分配至接受舒更葡糖或新斯的明/格隆溴铵（neostigmine/gly
中文摘要：目的：评估舒更葡糖（sugammadex）对复杂腹壁重建（AWR）术后胃肠道功能恢复的影响。方法：这项单中心、双盲、随机对照试验将184例接受开放性腹膜后肌间隙腹壁重建术的患者随机分配至接受舒更葡糖或新斯的明/格隆溴铵（neostigmine/glycopyrrolate）进行神经肌肉阻滞逆转，给药方案遵循药品包装说明书。主要结局指标为胃肠道功能恢复时间（GI-2），定义为耐受固体食物及首次排便，采用单因素和多因素分析比较舒更葡糖组与新斯的明/格隆溴铵组。次要结局指标包括术后肠梗阻（POI）发生率、住院时间及两组间的阿片类药物用量。结果：最终分析纳入177例患者（舒更葡糖组88例，新斯的明/格隆溴铵组89例）。两组间GI-2恢复的中位时间相似（89小时 vs. 87小时，Wilcoxon秩和检验p=0.637）。POI发生率（21% vs. 25%，p=0.52）及住院时间（5天 vs. 4天，p=0.90）均未见显著差异。多变量分析证实舒更葡糖对GI-2恢复时间无显著影响（HR 0.96，95% CI 0.69–1.32，p=0.79）。延迟恢复的独立预测因素包括POI的发生及更高的阿片类药物消耗量。结论：与使用新斯的明/格隆溴铵相比，舒更葡糖用于神经肌肉阻滞逆转并未加速胃肠道功能恢复。因此，在复杂AWR患者中，避免使用新斯的明/格隆溴铵并未降低POI发生率或缩短住院时间。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
术后肠梗阻（postoperative ileus，POI）是一种医源性并发症，其特征为术后因非机械性因素导致的肠蠕动减慢或停滞。POI是腹部大手术后最常见的并发症之一，与住院时间延长、医疗费用增加以及患者因腹胀、恶心和无法耐受经口进食而产生的显著不适密切相关。在腹部手术中，POI的发生率约在5%至25%之间；而在复杂的开放性腹壁重建（abdominal wall reconstruction，AWR）手术中，POI的发生率更高，可达13.2%至20%，受影响患者的住院时间显著延长（8.4±3.5天 vs. 5.7±3.2天），医疗费用也相应增加。
目前已有多种降低术后肠梗阻的策略被提出，其中许多已被纳入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案。近年来，研究关注的重点之一在于神经肌肉阻滞逆转剂是否可能成为POI发生的促进因素。新斯的明/格隆溴铵逆转可能延迟胃肠道恢复，因为格隆溴铵的抗毒蕈碱效应会抵消新斯的明诱导的肠道M2/M3受体胆碱能刺激以及胆碱能抗炎通路——这些机制本可促进术后肠梗阻的消退。相比之下，舒更葡糖（sugammadex）通过选择性环糊精包合神经肌肉阻滞剂实现完全逆转，不产生胆碱能干扰，理论上可保留正常胃肠动力并可能降低POI发生率。然而，现有关于胃肠道结局的文献结果不一，尤其是在复杂腹部手术人群中，且尚无研究专门评估舒更葡糖在复杂AWR术后对POI的影响。基于上述背景，研究人员设计了一项随机对照试验，旨在探究与标准新斯的明/格隆溴铵逆转方案相比，舒更葡糖是否能缩短腹壁疝宽度小于20厘米患者行开放性AWR术后的胃肠道功能恢复时间。次要目标包括需要放置鼻胃管的术后肠梗阻发生率、住院时间和阿片类药物消耗量。研究人员假设使用舒更葡糖的患者胃肠道功能恢复速度优于使用新斯的明/隆溴铵的患者。
二、研究方法概述
该研究为单中心、双盲、随机对照平行组试验，在美国克利夫兰诊所基金会（Cleveland Clinic Foundation，Cleveland, Ohio）进行。研究经机构审查委员会批准（IRB #23–700），所有参与者均签署书面知情同意书，并已在ClinicalTrials.gov注册（NCT05985343），按照随机对照试验报告统一标准（CONSORT）指南执行。数据收集依托腹部核心健康质量协作组（Abdominal Core Health Quality Collaborative，ACHQC）和研究电子数据采集（Research Electronic Data Capture，REDCap）平台。研究纳入标准为年龄≥18岁、因筋膜缺损宽度<20厘米的腹壁疝接受开放性腹膜后肌间隙修补术并需至少一个肌筋膜推进瓣的成年患者。排除标准包括对舒更葡糖过敏、筋膜缺损≥20厘米、术前存在已知或疑似小肠梗阻、术前已留置鼻胃管/口胃管/胃管、有增加胃十二指肠穿孔风险的恶性肿瘤、影响肠道完整性的胃肠疾病（如克罗恩病）、严重肝功能不全（Child-Pugh C级）、严重肾功能不全（GFR<30 mL/min、依赖透析或已建立血管通路行肾脏替代治疗）、妊娠或哺乳期、慢性阿片类药物使用等。手术当日采用标准化的麻醉诱导和维持方案，神经肌肉监测由麻醉团队执行。术后所有患者均按机构标准化ERAS方案管理，包括术后第0天早期活动和经口进食。随机化由研究协调员执行，分配方案在REDCap中通过中心隐藏的随机区组方案生成，外科团队和患者均对分组保持盲态。主要结局指标为胃肠道功能恢复时间（GI-2），定义为耐受固体食物和首次排便的复合变量；次要结局指标包括POI发生率（定义为需要放置鼻胃管减压的临床意义上的肠功能停滞）、总住院时间和以吗啡毫克当量（morphine milligram equivalents，MME）计的累积阿片类药物消耗量。样本量计算基于机构初步数据（GI-2中位时间76.6小时），假设35%（约1天）的降低具有临床意义，在80%检验效能和5%一类错误水平下，共需184例患者（每组92例），对应风险比（hazard ratio，HR）为1.54。最终因早期入组阶段出现的随机化后筛选失败，入组人数扩展到190例。
三、研究结果
患者特征与分组情况：从2024年1月至2025年6月，共评估384例患者的入组资格，排除194例，共190例患者被随机分配（每组95例）。其中6例未接受分配的干预措施（1例舒更葡糖组，5例新斯的明/格隆溴铵组），7例缺乏主要结局数据。最终分析纳入177例患者：舒更葡糖组88例，新斯的明/格隆溴铵组89例。两组间的患者人口统计学特征和手术详情均衡。中位年龄64.0岁（IQR 54.0–70.8），男性88例（47.8%）。最常见合并症为高血压（130例，70.7%）和糖尿病（44例，23.9%）。中位BMI为32.0 kg/m2（IQR 27.4–35.8）。多数患者为ASA分级3级（148例，80.4%），大多数手术为清洁手术（153例，83.2%）。中位疝宽度为15.0 cm（IQR 11.0–17.0）。多数病例手术时间在120至179分钟之间（81例，44.0%）。大部分患者（131例，73.6%）接受了完全的肠间粘连松解术。
主要结局：两组间GI-2恢复中位时间相似（舒更葡糖组：89小时[IQR 68–121] vs. 新斯的明/格隆溴铵组：87小时[IQR 69–111]；Wilcoxon秩和检验p=0.637）。Kaplan-Meier分析显示两组间GI-2恢复时间无显著差异（log-rank p=0.74）。在多变量Cox比例风险回归模型中，调整性别、手术时间、粘连松解时长和术中肠切开或肠切除后，舒更葡糖与GI-2恢复时间无显著关联（HR 0.92；95% CI 0.67–1.26；p=0.61）。探索性分析纳入术后阿片类药物暴露后发现，术后48小时内更高的阿片类药物消耗与GI-2恢复时间延长显著相关（每100 MME的HR：0.90；95% CI 0.83–0.98；p=0.015），而逆转策略仍与GI-2恢复无关联（HR 1.04；95% CI 0.75–1.45；p=0.796）。
次要结局：术后阿片类药物消耗逐日递减：第1天中位122 MME（IQR 52.5–197）、第2天37.5 MME（IQR 7.5–92.1）、第3天17.5 MME（IQR 0.0–45.0）、第4天9.9 MME（IQR 0.0–36.2）。术后第1天（p=0.59）、第2天（p=0.48）和第3天（p=0.92）两组间阿片类药物消耗无差异，但舒更葡糖组术后第4天阿片类药物消耗高于新斯的明/格隆溴铵组（15.0 MME[IQR 0.0–42.5] vs. 5.0 MME[IQR 0.0–22.5]；p=0.009）。总体POI发生率为23.2%，两组间无差异（舒更葡糖组：20.7% vs. 新斯的明/格隆溴铵组：24.5%，p=0.52），多变量逻辑回归确认了这一结果（OR 0.71；95% CI 0.34–1.49；p=0.37）。中位住院时间为5天（IQR 4–6），两组间无显著差异（舒更葡糖组：5天[IQR 4–6] vs. 新斯的明/格隆溴铵组：4天[IQR 4–6]；p=0.90），多变量分析确认逆转药物与住院时间无显著关联（β=0.54，p=0.34）。POI的发生是住院时间延长的重要预测因素，与无POI患者相比，预计住院时间增加2天（β=2.18，p=0.002）。术后48小时更高的阿片类药物使用量（每MME单位β=0.0064，p<0.001）也与更长住院时间显著相关。
四、讨论与结论
讨论部分指出，尽管舒更葡糖在理论上具有促进胃肠恢复的优势——其逆转神经肌肉阻滞不干扰胆碱能通路，理论上可保留生理性蠕动——但本研究的发现与此预期不符。这种模式可能反映了术后胃肠恢复的多因素病理生理机制，涉及神经源性反射、炎症级联反应、激素反应和手术创伤之间的复杂相互作用。本研究队列中总体POI发生率达23.2%，GI-2功能恢复中位时间为87.7小时，反映了AWR人群中延迟胃肠恢复的沉重负担。AWR患者特有的若干因素可能使其POI发生率独立于神经肌肉阻滞逆转策略而偏高，包括广泛的肠管操作、网片植入引起的炎症反应以及术后镇痛中的麻醉药品使用。本研究中，更高的阿片类药物消耗与GI-2功能延迟显著相关，这与阿片类药物通过外周μ-阿片受体激活引起肠道动力障碍的公认机制一致。研究还讨论了卫生经济学意义：舒更葡糖的平均逆转成本估计为新斯的明/格隆溴铵的5倍以上（舒更葡糖每瓶$148–271 vs. 新斯的明/格隆溴铵组合$13.50）。虽然近期大样本多中心研究显示舒更葡糖与总住院成本降低相关，但这种效应高度依赖患者风险特征——低风险患者（ASA 1–2级接受门诊手术）可节省$1,042，而高风险患者（ASA≥3级且术前住院）则增加$620成本。在没有证实的临床获益的情况下，在复杂AWR人群中常规使用舒更葡糖可能大幅增加医疗支出而不改善结局。研究局限性包括：单中心设计可能限制外推性；主要结局GI-2中饮食耐受依赖电子病历中的医嘱时间可能无法充分反映患者术后临床情况；麻醉团队通过定性方法进行神经肌肉监测可能导致抽搐计数分类错误和逆转药物剂量不足；随机化有时需依赖麻醉人员同意，可能引入分组分配的实用性变异。尽管存在这些局限性，研究结论认为：在这项随机对照试验中，与使用新斯的明/格隆溴铵相比，舒更葡糖并未缩短复杂腹壁重建患者胃肠道功能恢复时间、降低术后肠梗阻发生率或缩短住院时间。鉴于两种药物之间存在显著的成本差异且在目标人群中缺乏已证实的临床获益，不推荐在复杂腹壁重建手术中常规使用舒更葡糖以改善术后胃肠动力。
