CABG术后严重低氧血症的吸入一氧化氮治疗：倾向性评分匹配分析

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Inhaled Nitric Oxide for Severe Hypoxemia After CABG: A Propensity Score-Matched Analysis

　　摘要
目的：评估在冠状动脉旁路移植术后的拔管患者中，采用含一氧化氮吸入治疗的逐步治疗策略是否比传统高流量鼻导管治疗能更快改善氧合状况，并降低需要升级治疗的风险，这些患者表现为严重低氧血症（PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg）。
设计：单中心、回顾性、倾向性评分匹配的队列研究。
地点：一家三级医院的心脏外科重症监护室。
参与者：2025年1月至12月间，通过正中胸骨切开术接受非体外循环冠状动脉旁路移植术后的成人患者（≥18岁），术后出现严重低氧血症。经过1:1倾向性评分匹配后，共有122名患者被纳入研究（每组61名）。
干预措施：采用一氧化氮优先策略的组（n=61）按以下步骤进行治疗：首先单独使用一氧化氮（20 ppm），然后在一氧化氮基础上联合高流量鼻导管治疗，再根据预定的氧合标准结合无创正压通气治疗。而采用高流量鼻导管优先策略的组（n=61）则按顺序先使用高流量鼻导管治疗，随后再使用无创正压通气。
测量指标与主要结果：主要评估指标为术后6小时、12小时和24小时的PaO2/FiO2比值。采用一氧化氮优先策略的组在术后6小时和12小时的PaO2/FiO2中位数明显更高（分别为158 vs. 132 mmHg，P < 0.001；161 vs. 144 mmHg，P < 0.001）。而24小时时的差异则不显著（199 vs. 187 mmHg，P = 0.056）。在采用一氧化氮优先策略的组中，有24名患者（39.34%）需要进一步增加高流量鼻导管治疗，而采用高流量鼻导管优先策略的组所有患者均从一开始就使用高流量鼻导管治疗。两组的无创正压通气使用率没有差异（分别为16.39%和19.67%，P = 0.639）。采用一氧化氮优先策略的组术后住院时间较短（13天对比14天，P = 0.043），但这一结果需谨慎解读。两组均未出现再次插管或死亡情况。
结论：在这项回顾性分析中，与高流量鼻导管优先策略相比，采用一氧化氮优先策略能在术后6小时和12小时更快改善患者的氧合状况。本研究比较的是两种非随机化的治疗策略，而非一氧化氮本身的药理作用。该策略的安全性良好，但其优势在24小时时并未持续显现，且两组在无创正压通气的使用率及重症监护室停留时间方面也无差异。鉴于研究的非随机设计，这些结果应被视为关联关系，而非因果关系。

引言
冠状动脉旁路移植术仍是治疗复杂冠状动脉疾病的最有效方法之一。尽管外科手术技术和围手术期管理不断进步，但在心脏外科重症监护室中，严重低氧血症仍是一种常见并发症。其病因较为复杂，包括手术创伤引发的全身性炎症、肺缺血再灌注损伤，以及麻醉和机械通气导致的膈肌功能障碍等，因此部分患者在冠状动脉旁路移植术成功拔管后仍可能迅速出现严重的氧合衰竭。流行病学数据表明，心脏手术（包括冠状动脉旁路移植术）后有62.7%的患者会出现急性低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2 < 300 mmHg），而这与较高的医院死亡率密切相关。因此，探索有效的干预策略以快速纠正冠状动脉旁路移植术后的早期严重低氧血症具有重要的临床意义。
目前，对于术后出现严重低氧血症的患者，临床处理通常采用逐步的呼吸支持方案，包括高流量鼻导管治疗、无创正压通气，必要时则通过再次插管进行有创机械通气。然而，这些支持手段主要着眼于改善通气和氧合状况，未能直接针对心脏手术后期低氧血症的核心病理机制——肺血管内皮功能紊乱以及通气/血流比例失调。一氧化氮吸入剂作为一种选择性肺血管扩张剂，具有独特的药理优势。它仅作用于肺循环，能够扩张通气良好的肺区域的血管，从而改善通气/血流比例，提升氧合水平，同时不会引起全身性低血压。此外，一氧化氮还具有抗炎作用和抑制血小板聚集的作用，因此在理论上也可用于治疗冠状动脉旁路移植术后的炎症反应所引发的急性肺损伤。
尽管一氧化氮在新生儿持续性肺动脉高压和成人急性呼吸窘迫综合征等疾病中的应用已得到广泛研究，但在冠状动脉旁路移植术术后出现严重低氧血症（定义为PaO2/FiO2比率≤100 mmHg）的患者中，其临床价值尚未有足够的高质量随机对照试验证据予以支持。高流量鼻导管治疗无法解决通气/血流比例失调的问题，而一氧化氮虽然不常用于轻度低氧血症的治疗，但在严重病例（PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg）中可作为急救治疗手段。因此，在已拔管的冠状动脉旁路移植术患者中，我们旨在评估采用一氧化氮优先策略是否能比高流量鼻导管优先策略更好地改善氧合状况并减少治疗升级的需要。基于上述背景，我们开展了一项单中心回顾性队列研究，以评估一氧化氮在冠状动脉旁路移植术术后早期出现严重低氧血症患者中的临床疗效与安全性。本研究的主要目的是比较与传统高流量鼻导管治疗相比，采用包含一氧化氮的逐步治疗策略是否能更快改善氧合状况，并降低呼吸支持升级的风险。通过系统记录主要评估指标（不同时间点的PaO2/FiO2比率）和次要评估指标（呼吸支持手段的使用率、住院时间等），并进行亚组分析以探讨影响治疗反应的因素，本研究旨在为心脏手术术后严重低氧血症的临床决策提供新的循证依据。

研究设计与伦理审查
这是一项单中心、回顾性队列研究。研究方案已获得当地机构伦理审查委员会的批准，由于该研究属于回顾性分析，伦理委员会免除了获取书面知情同意的要求。所有患者数据在分析前均已匿名处理。

研究人群与筛选流程
我们回顾性查看了我院心脏外科所有接受正中胸骨切开术进行非体外循环冠状动脉旁路移植术的成年患者（年龄≥18岁）的电子病历。

患者筛选过程与基线特征
经过1:1倾向性评分匹配（最近邻法，匹配区间为0.2）后，共有61名采用一氧化氮优先策略的患者与从85名采用高流量鼻导管优先策略的对照组患者成功匹配；其余24名对照组患者未被纳入主要分析。最终匹配后的队列共有122名患者（每组61名），各组之间的基线特征相当，所有标准化平均差异均低于0.2（见补充表1）。各组之间不存在统计学上的显著差异。

讨论
这项单中心回顾性队列研究评估了一氧化氮在冠状动脉旁路移植术术后拔管且出现严重低氧血症（PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg）患者中的临床应用价值。研究结果表明，与传统高流量鼻导管治疗相比，采用包含一氧化氮的逐步治疗策略能显著提升干预后6小时和12小时的PaO2/FiO2比率，同时也能降低需要升级高流量鼻导管治疗的可能性。

结论
在这项针对已拔管且存在严重低氧血症（PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg）的冠状动脉旁路移植术患者的回顾性倾向性评分匹配分析中，与高流量鼻导管优先策略相比，采用一氧化氮优先的逐步治疗策略能在术后6小时和12小时带来更佳的早期氧合改善效果。此外，该策略还与较短的术后住院时间存在一定关联（中位数差异为1天；95%置信区间为?2.5至?0.1），不过这一临床意义的确定性较低，可能受到非治疗因素的影响。

知情同意与患者信息
作者们未从参与者或其法定代理人处获得知情同意。由于该研究属于回顾性分析，机构伦理委员会批准免除书面及口头知情同意的要求（审批编号为2025KY Review 094）。所有患者数据均已匿名处理。

人类研究相关说明
本研究是在遵守相关法律法规、监管框架及指南的前提下开展的。该研究已获得中国科学技术大学机构伦理委员会的批准。

资金来源
本研究得到了安徽省教育厅重点科研项目（编号2024AH052042，负责人为Q.Z.）、安徽省科技厅标准化专项项目（编号2024MKS06，负责人为Q.Z.）、安徽省教学质量与教学改革项目（编号2023jyxm1248，负责人为Q.Z.）、高校本科教学质量与教学改革项目（编号2023xjyxm081，负责人为Q.Z.）以及中国科学技术大学“双一流”建设科研基金的资助。

临床试验注册
不适用（为回顾性观察性研究）。

作者贡献
张琼：概念构建、数据整理、正式分析、初稿撰写、资金筹集。王甜甜：数据整理、研究调查、方法学设计。楚天舒：数据整理、结果验证、数据可视化。严凌：方法学设计、资源协调、研究监督。王晓晨：概念构建、项目管理、研究监督、审稿与编辑工作，同时负责所有通信与编辑事务。葛建军：项目管理、研究监督、审稿工作。

利益冲突声明
作者们声明不存在任何可能影响本研究结果的已知财务利益或个人关系。

利益冲突申报
作者们表示不存在与本文相关的潜在利益冲突。

CRediT作者贡献分类
张琼：初稿撰写、资金筹集、正式分析、数据整理、概念构建。王甜甜：方法学设计、研究调查、数据整理。楚天舒：数据可视化、结果验证、数据整理。严凌：方法学设计、资源协调、研究监督。王晓晨：审稿与编辑工作、研究监督、项目管理、概念构建。葛建军：审稿与编辑工作、研究监督、项目管理。李胜：审稿与编辑工作、结果验证。

利益冲突声明
作者们声明不存在任何可能影响本研究结果的已知财务利益或个人关系。

张琼|王甜甜|楚天舒|严凌|王晓晨|葛建军|李胜
中国安徽省合肥市中国科学技术大学第一附属医院心血管外科，中国科学技术大学生命科学与医学部，邮编230001