《Journal of Eating Disorders》：Effectiveness without safety: a response to Duggan, Hardy, and Waller (2026)
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本评论回应了Duggan、Hardy和Waller关于认知行为疗法（CBT）对神经性厌食症（AN）门诊患者的系统性综述和荟萃分析。尽管该综述综合了临床获益的证据，但未定义、提取或讨论医源性伤害或退出原因。这一遗漏限制了从综述结论中推断的内容。有效性和安全性是不
本评论回应了Duggan、Hardy和Waller关于认知行为疗法（CBT）对神经性厌食症（AN）门诊患者的系统性综述和荟萃分析。尽管该综述综合了临床获益的证据，但未定义、提取或讨论医源性伤害或退出原因。这一遗漏限制了从综述结论中推断的内容。有效性和安全性是不同的证据领域：体重或进食障碍（ED）症状的改善并不能证明没有医源性伤害，尤其是当临床试验未系统定义、监测或报告治疗相关风险时。循证护理不仅需要有效性的证据，还需要安全性的证据。本评论认为，当证据合成量化并强调获益而未同等关注医源性伤害时，可能会产生对治疗影响的过度有利描述，削弱知情同意，并掩盖仅通过症状或体重结果可能无法捕捉的患者报告体验。本文考虑了这种不对称的方法学、临床、伦理、认识论和交叉性影响。它建议未来的ED临床试验和系统性综述应同时评估获益和伤害，进行获益与风险的平衡评估，使用更清晰的伤害定义和患者报告指标，报告退出原因，评估长期结果，并让生活经验贡献者实质性地参与研究设计、解释和转化。
**论文解读文章**
**研究背景**
神经性厌食症（AN）是一种严重的精神疾病，常伴有高死亡率、低缓解率和复发风险。认知行为疗法（CBT）被认为是AN门诊治疗的主流方法之一，但既往循证医学证据主要聚焦于其有效性，如体重增加和进食障碍（ED）症状的改善，而对治疗过程中的医源性伤害（即由治疗或医疗实践直接产生或加剧的伤害）关注不足。Duggan、Hardy和Waller（2026）对CBT用于AN门诊患者的26项研究进行了系统性综述和荟萃分析，报告了体重、ED症状、抑郁、焦虑和生活质量的干预前后效应，并指出脱落率约为29.6%。然而，该综述未定义、提取或讨论医源性伤害，也未分析患者退出原因。这一遗漏导致其结论可能过度乐观，削弱了知情同意，并掩盖了患者报告中可能被症状或体重结果掩盖的负面体验。因此，本研究（即该评论文章）旨在批判性分析有效性-安全性不对称的证据整合问题，强调在AN治疗中必须同时评估获益与风险，以避免误导临床决策和患者信任。该论文发表在《Journal of Eating Disorders》。
**关键技术与方法**
本评论采用文献分析与理论论证方法，基于Duggan等人的系统性综述，结合既往关于心理治疗安全性的研究（如Berk和Parker、Junqueira等人、Kinnaird等人的工作），从方法论、临床、伦理、认识论和交叉性维度探讨医源性伤害定义、监测和报告的不对称性。作者未引入新样本队列，但引用了心理治疗副作用量表（Psychotherapy Side Effects Scale）和正负性心理治疗体验量表（Positive and Negative Experiences of Psychotherapy scale）作为示例工具，并参考了AN临床研究（如Miskovic-Wheatley等人、Danielsen等人、Solmi等人）的长期结果数据，以及生活经验主导的研究（如Elwyn等人、Spadaccini和Schweizer）对身份相关伤害的报道。
**研究结果**
**Effectiveness is not safety（有效性不等于安全性）**
通过引用Berk和Parker、Scott和Young、Junqueira等人和Phillips等人的观点，作者指出有效性证据不能自动证明无医源性伤害；心理治疗虽非药物，但同样可能造成伤害。非报告不应被解读为安全，且“无医源性伤害证据”不等同于“无医源性伤害”。
**Why Duggan et al.'s omission matters（Duggan等人遗漏的重要性）**
基于对Duggan等人综述的详细分析，作者发现该综述聚焦于体重和ED症状等可测量临床变化，但未提取医源性伤害、不良事件、退出原因等安全相关结果，且未将此作为局限性报告。作者认为，这导致综述无法建立安全性，且其结论（如“临床医生可期待良好结果”）仅适用于纳入研究的人群和情境，不能普遍化至所有AN门诊患者。
**Ethical and epistemic implications（伦理与认识论含义）**
通过引用Tan等人关于控制与强制治疗的研究、Kinnaird等人关于不良事件监测不一致的发现，以及生活经验主导文献（如Elwyn、Spadaccini和Schweizer）对身份相关伤害的描述，作者指出AN治疗中的痛苦和负担不能自动等同于医源性伤害，但行为改变可能源于恐惧或顺从而非真实进展。患者对医源性伤害的报告常被忽视或重新定义为抵抗、不依从，构成认知正义问题。
**Intersectionality（交叉性）**
结合Spadaccini和Schweizer关于跨性别男性AN患者案例、Elwyn关于神经多样性及LGBTIQ+身份被抹去的描述，以及关于原住民和非裔社群的研究，作者强调基于窄样本的证据不能假定对所有边缘群体安全，尤其是CBT中依赖文化规范、神经典型期望和身份病理化的干预可能产生身份相关伤害。
**Implications for future clinical trials and reviews（对未来临床试验和综述的启示）**
作者建议未来ED临床试验应同时评估获益和伤害，使用患者报告指标（如正负性心理治疗体验量表），监测退出原因、长期结果、身份相关伤害和复发，并让生活经验贡献者实质性地参与研究设计、解释和转化。系统性综述应提取伤害监测信息，将缺失视为局限性，并评估样本对边缘群体的代表性。
**结论讨论与翻译**
结论部分原文翻译如下：Duggan等人提供了关于门诊CBT在AN背景下测量获益的有用证据，但他们的综述无法建立安全性、持续康复、无医源性伤害或整体治疗价值，因为这些领域未被系统评估。缺乏伤害框架不仅是一个缺失的主题，而是一个关键且具有后果的方法学局限性，应在解释综述结论时予以承认。本评论并不否定CBT获益的证据，而是澄清当获益比伤害更一致地被测量时，有效性主张是片面的。未来的临床试验和综述应同时评估获益、治疗相关和医源性伤害、随访、复发、可接受性和患者体验，以便ED治疗证据能够提供更平衡的治疗影响描述，并更好地支持安全、伦理、文化响应和以人为中心的护理。
