《Nutrients》：Association of the Mediterranean Diet, Physical Activity and Related Lifestyle Factors on the Mortality and Major Adverse Cardiovascular Events in Patients with Coronary Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis
摘要
引言：关于地中海饮食模式和体力活动与冠心病（CHD）诊断后死亡率和主要不良心血管事件（MACEs）之间关联的证据仍不明确。方法：检索范围涵盖PubMed、MEDLINE、Scopus、Embase和CENTRAL，时间从2015年1月至2026年6月15日。使用随机效应模型合并可比的风险比（HRs）；不等价的估计量分别报告。采用适合设计类型的工具评估偏倚风险，并使用GRADE评估确定性。结果：40篇报告代表了34个数据源和至少260,354名独特患者，包括六项随机试验、30篇观察性报告和四项比较性非随机研究。在一项地中海饮食与低脂饮食的随机比较中，MACE的HR为0.72（95% CI 0.54至0.96；中等确定性）。观察性研究支持更严格的饮食依从性与全因死亡率（HR 0.74，95% CI 0.60至0.90；I2 = 44%）和MACE呈负相关，而心血管死亡率的关联仍不确定。相对于持续不活动，维持或继续体力活动的全因死亡率HR为0.64（95% CI 0.55至0.74；I2 = 29%），心血管死亡率为0.42（95% CI 0.28至0.64；I2 = 72%）。饮食依从性和习惯性体力活动对MACE的发现通常倾向于较低风险。关于运动或饮食与活动联合方案的随机证据较为稀少。结论：更高的地中海饮食依从性和习惯性体力活动与更有利的冠心病结局相关。需要标准化、检验效能充足的试验，特别是针对运动和联合策略的试验。
1. 引言
冠心病（CHD）仍然是全球心血管死亡率的主要原因之一。根据世界卫生组织（WHO）的数据，缺血性心脏病仍然是全球死亡的主要原因，占所有死亡的13%。CHD的临床负担还体现在主要不良心血管事件（MACE）上，这是一个复合结局，通常包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。此外，CHD带来了巨大的经济成本。在所考察的国家中，每位受影响个体的年度医疗支出超过了全国人均卫生支出，给个人、家庭和医疗系统带来了额外压力。随着人口老龄化持续发展，CHD的患病率预计将在未来几十年内显著增加。因此，能够同时带来临床和经济益处的干预措施对于减少过早死亡和降低与CHD相关的治疗成本至关重要。
目前CHD的管理策略主要依赖药物治疗。然而，越来越多的证据表明，非药物干预，特别是饮食调整和结构化体力活动计划，因其成本效益和良好的安全性，是全面CHD管理的重要组成部分。最近的临床指南进一步强调，持续坚持健康的生活方式能增强有效管理CHD的能力。
地中海饮食（MD）因其健康益处而被广泛认可，强调蔬菜、水果、豆类、全谷物、富含纤维的食物和不饱和脂肪来源，同时适量摄入鱼类和家禽。更高的MD依从性一直被证明与成年人较低的心血管风险相关。在一项涉及1002名冠心病患者的随机对照试验中，MD干预减少了主要心血管事件的发生率，特别是在男性参与者中，支持其在心血管二级预防中的潜在作用。特级初榨橄榄油（EVOO）作为地中海饮食的主要脂肪和标志性食物成分，可能通过其单不饱和脂肪酸和酚类化合物贡献心血管益处。在实验性高血糖条件下暴露的人红细胞中，羟基酪醇减少了活性氧的形成，保留了细胞内谷胱甘肽，改善了钙稳态，并限制了磷脂酰丝氨酸外化——一种潜在的促血栓形成细胞信号。
同样，规律体力活动（PA）作为非药物干预的核心组成部分，不仅能降低健康个体的心血管风险，还能改善已有心血管疾病患者的预后。研究表明，PA能提高心肌效率、降低血压、改善心肺适能。在娱乐性活动成年人中，室内跑步机行走和户外徒步产生了类似的短期收缩压和舒张压降低效果。重复有氧运动还可能改善血糖调节和脂质代谢。一项针对1型糖尿病的初步单参与者研究报告，在多维室内和户外体力活动干预后，目标血糖范围内的时间得到改善，胰岛素需求减少。此外，八周中等强度有氧训练提高了男性吸烟者和非吸烟者的高密度脂蛋白胆固醇，并降低了葡萄糖、胰岛素、胰岛素抵抗、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。除了这些代谢适应外，饮食和运动干预可能共享几种生物学途径，特别是与氧化应激和炎症相关的途径。运动相关研究表明，EVOO多酚可能通过减轻氧化应激和炎症、支持线粒体和抗氧化功能，并可能改善有氧表现和运动后恢复，来补充运动诱导的适应。
尽管地中海饮食模式和规律体力活动被广泛推荐给已确诊冠心病的个体，但现有证据涉及几个不同的问题，不应被统一解读。分配至地中海饮食的研究评估饮食干预的效果，而使用地中海饮食依从性评分的观察性研究评估饮食行为与临床结局之间的关联。同样，结构化体力活动或基于运动的心脏康复研究评估规定计划的效果，而体力活动研究评估一种自我选择的行为，该行为也可能反映潜在的健康状况和功能能力。同时包含饮食和体力活动的干预或生活方式指数涉及关于联合生活方式方法潜在价值的进一步问题；然而，此类证据不一定确立两种成分的独立、相加或协同效应。
因此，本系统评价涉及五个独立问题：（1）在患有冠心病的成年人中，地中海饮食干预如何影响死亡率和主要不良心血管事件？（2）在这一人群中，地中海饮食模式的依从性与这些结局是否相关？（3）结构化体力活动或基于运动的心脏康复的效果是什么？（4）CHD患者的死亡率和MACE如何根据体力活动而变化？（5）联合纳入饮食和体力活动的干预或生活方式指数有哪些证据？
2. 方法
本系统评价和Meta分析遵循系统评价和Meta分析首选报告项目（PRISMA）指南。本研究的方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO，注册号：CRD420251240100）注册。
2.1. 检索策略
在PubMed、MEDLINE、Scopus、Embase和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）中进行了系统性文献检索，检索2015年1月1日至2025年12月31日发表的记录，随后更新检索至2026年6月15日。预设了较低的发表日期界限，以定义对当代证据的重点综合，并补充涵盖重叠证据领域的早期系统评价。对于干预研究，该界限还旨在增强证据与当代干预实施、行为改变支持以及二级预防不断发展的临床背景的相关性。以英文或中文发表的记录符合条件，语言限制通过数据库界面应用。完整的检索策略见补充材料文件S2。使用预定义的关键词集检索可能符合条件的研究。此外，对所有纳入文章的参考文献列表进行了手工检索，并在ClinicalTrials.gov上进行了补充检索。必要时联系了研究作者以获取额外数据。
2.1.1. 纳入标准
研究资格在五个预设领域定义：目标人群、感兴趣的干预或暴露、相关比较对象、结局和符合条件的研究设计，与PICOS框架一致。
人群：年龄≥18岁且确诊为冠心病（CHD）的成年人，包括既往心肌梗死或急性冠脉综合征、稳定性冠状动脉疾病或心绞痛、缺血性心肌病、既往经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，或经血管造影记录的冠状动脉疾病。纳入患有不同心血管疾病患者的研究，仅在CHD亚组特定的结局数据被单独呈现或可从现有信息中分离时考虑。
暴露/干预：符合条件的干预研究评估了地中海饮食干预、结构化运动、基于运动的心脏康复，或联合纳入饮食和体力活动的多组分生活方式干预。符合条件的观察性研究评估了地中海饮食依从性或饮食评分；习惯性体力活动；体力活动的纵向变化；久坐行为；心肺适能；心脏康复参与；或联合纳入地中海饮食和体力活动的生活方式指数。
比较对象/参考组：对于干预研究，符合条件的比较对象包括常规护理、无干预或替代性主动干预。对于观察性研究，符合条件的比较包括较低的地中海饮食依从性类别、较低的习惯性体力活动、无有利增加或体力活动减少、更多的久坐时间、较低的心肺适能、未参与心脏康复或另一个预设的参考类别。
结局：研究报告全因死亡率、心血管死亡率、主要不良心血管事件（MACE）。
研究设计：随机试验、非随机比较性干预研究、前瞻性或回顾性队列研究，以及具有明确比较对象或参考组的病例对照研究。
2.1.2. 排除标准
排除参与者患有严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、认知障碍、体力活动禁忌症以及孕妇和哺乳期妇女的研究。
非原始研究和具有其他方法学设计的研究（例如，综述、评论、信件和社论等）。
前瞻性队列研究如果未比较定义的暴露组或未报告连续暴露测量的关联，则被排除。
2.1.3. 复合心血管结局的定义和分类
MACE在不同研究中不被视为统一结局。在定量综合之前，每项研究定义的复合心血管结局的组成部分由两名评审员独立提取，并根据预定义的临床层次进行分类。
核心MACE包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中中至少两个主要心血管结局的复合。
扩展MACE/MACCE包括核心MACE成分以及一个或多个额外的主要心血管结局，如复发性急性冠脉综合征或不稳定型心绞痛、紧急或计划外冠状动脉血运重建、心力衰竭住院或因其他急性心血管疾病住院。
复发性冠状动脉事件复合体包括冠状动脉死亡、心肌梗死、复发性急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛或冠状动脉血运重建的组合，但不一定包括卒中。
其他复合心血管结局包括包含实质性不同结局的组合，如新发心房颤动、择期手术、症状驱动的医疗就诊、全因住院或非心血管事件。
MACCE不因其标签而被假定等同于MACE。根据其报告的组成部分进行分类。作为个体结局报告的卒中、复发性急性冠脉综合征、血运重建和住院不被视为MACE。只有当血运重建和住院是紧急的、计划外的或明确归因于急性心血管疾病时，才被接受为扩展复合体的组成部分。具有临床不相容复合定义的研究不合并在同一主要分析中。
2.2. 研究选择
通过数据库检索确定的记录导入EndNote 2025.1和Rayyan，Rayyan是一个旨在促进大型记录集筛选的在线平台。Rayyan提供的任何AI辅助相关性建议均被视为非约束性的，不用于自动纳入或排除记录，也不应用基于AI的停止规则。数据提取在Microsoft Excel中进行。两名评审员独立评估标题和摘要，然后检查可能合格文章的全文。任何阶段的差异，包括关于全文排除原因的差异，均与第三名评审员讨论，直至达成共识。
2.3. 数据提取和偏倚风险评估
两名评审员使用预定义的标准化表格独立收集每项符合条件研究的数据，以确保一致性并减少提取偏倚。任何分歧通过共识解决，或在需要时由第三名评审员参与。记录的信息包括发表详情、研究设计、参与者特征、暴露或干预特征以及结局数据。所有提取的信息汇编在Microsoft Excel电子表格中。当关键信息缺失或报告不足时，通过至少两次联系尝试向相应作者寻求澄清。
报告使用试验或注册名称、国家、招募期、资格标准、样本量、参与中心和作者信息链接到其母队列。两名评审员独立为每篇报告分配一个母队列标识符，编码中的任何差异通过讨论解决，必要时咨询第三名评审员。基于相同、嵌套或可能重叠的源人群的报告在定量综合前被标记。
偏倚判断分别针对纳入综合中的每个结果进行，评估方法由相关的干预或暴露对比决定，而非源研究的整体设计分类。随机比较的结果使用Cochrane的RoB 2工具评估，重点关注分配至干预的效果。比较性非随机干预效果使用2025年11月20日草案版本的ROBINS-I V2评估，涵盖六个领域：混杂偏倚、干预分类引起的偏倚、研究选择偏倚、缺失数据偏倚、结局测量偏倚和报告结果选择偏倚。涉及地中海饮食依从性、体力活动、久坐行为或心肺适能的观察性关联使用ROBINS-E评估，涵盖七个领域：混杂偏倚、暴露测量引起的偏倚、参与者选择进入研究或分析的偏倚、暴露后干预引起的偏倚、缺失数据偏倚、结局测量引起的偏倚和报告结果选择偏倚。
两名评审员独立评估每项纳入研究的偏倚风险。差异评级经过讨论直至达成共识，任何未解决的案例由第三名评审员裁定。
2.4. 证据确定性
对于每一组证据，两名评审员使用建议评估、发展和评价分级（GRADE）方法独立分配确定性水平。他们讨论了初始评级中的任何差异，未解决的案例提交给第三名评审员裁定。与预设的审查问题一致，GRADE评估分别针对每个结局、暴露或干预领域以及研究设计进行。
在本综述使用的常规GRADE框架下，来自随机对照试验的证据从高确定性开始，而观察性证据从低确定性开始。RoB 2、ROBINS-I V2和ROBINS-E评估为GRADE偏倚风险领域提供信息。对于偏倚风险、不一致性、间接性或不精确性的严重问题，确定性降低一个级别，对于非常严重的问题降低两个级别，当强烈怀疑发表偏倚时降低一个级别。在评估所有可能的降级原因后，当关联较大或非常大、存在剂量-反应梯度或所有合理的残余混杂预计会削弱观察到的关联时，考虑升级观察性证据。总体确定性随后分为高、中、低或极低。所有领域级判断的详细解释见补充材料文件S1：表S1。
2.5. 统计分析
所有定量综合均使用Review Manager（RevMan）软件5.4版进行。鉴于全因死亡率、心血管死亡率和MACE是时间-事件结局，且研究间随访持续时间差异很大，使用风险比（HRs）及相应的95%置信区间（CIs）作为这些结局的主要汇总效应指标。HRs不被视为风险比（RRs）的近似值，仅基于累积事件计数的效应估计值（如RRs或比值比（ORs））不与基于HR的死亡率或MACE结局估计值合并。
对于每项符合条件的研究，提取或计算HR的自然对数及其标准误（SE）用于Meta分析。当log(HR)和SE未直接报告时，log(HR)计算为ln(HR)，SE从报告的95% CI推导，使用公式：SE = [ln(上限CI) ? ln(下限CI)]/3.92。使用通用逆方差法合并log(HR)估计值。合并估计值随后取指数并以HR及95% CI呈现。HR < 1表明与相应参考组相比，地中海饮食依从性较高、体力活动或体力活动暴露较高、或地中海饮食和体力活动联合干预的参与者结局风险较低。
当同一研究报告多个效应估计值时，优先提取调整最充分的HR以最小化混杂。对于随机对照试验，优先使用意向性治疗估计值。如果研究报告了几种暴露对比，使用对应预定义比较兴趣的估计值，包括高与低地中海饮食依从性、较高与较低体力活动或运动暴露、或干预与对照。基于不同暴露尺度（如分类比较和连续评分增量）的估计值不被假定直接等价，并在适当时通过亚组或敏感性分析进行探索。
效应估计值在定量综合前根据研究设计和所涉及的因果问题进行分类。估计生活方式干预分配效果的随机试验不与估计生活方式暴露调整关联的观察性研究合并，即使两者都报告了风险比。因此，共同的效应指标被认为是定量综合的必要条件，但不是充分条件。
随机干预效果、比较性非随机干预效果和观察性暴露关联分别综合。在观察性证据中，仅当暴露定义、对比、结局定义和效应尺度被认为足够可比时才进行合并。基于高与低暴露类别的估计值不与基于生活方式评分每单位增加的估计值合并，除非能建立共同尺度。联合纳入饮食、体力活动、休息或社会因素的多组分生活方式指数不与仅地中海饮食依从性的估计值合并。
由于预期研究间存在临床和方法学异质性，包括研究设计、参与者特征、干预或暴露定义、结局定义和随访时间的差异，随机效应模型被预设为主要分析方法。使用Cochran's Q检验检查研究间异质性，并使用I2统计量量化。I2值约25%、50%和75%分别解释为低、中和高异质性。通过预设的亚组分析探索异质性的潜在来源，包括干预类型、疾病类别、暴露定义和研究设计（在数据充足的情况下）。
进行敏感性分析以检查合并估计值的稳定性，包括留一法分析和排除具有不同暴露定义、非典型结局定义或实质性方法学差异的研究的分析。当至少10项独立研究对同一结局、证据层和估计量特异性Meta分析做出贡献时，计划进行漏斗图和Egger回归检验。源自同一母队列的报告不为此目的计为独立研究。连续结局（如低密度脂蛋白胆固醇）在同一尺度上测量时总结为均数差（MDs），使用不同测量尺度时总结为标准化均数差（SMDs）。
3. 结果
PRISMA流程图总结了本系统评价和Meta分析的研究选择过程。通过数据库检索共识别出11,764条记录。去除重复记录后，筛选了标题和摘要，并检索了180篇全文文章进行详细评估。最终，纳入40篇符合条件的报告，代表34个母队列或数据源。五组报告源自相同、嵌套或可能重叠的源人群：STABILITY、韩国NHIS ACS队列、澳大利亚45 and Up研究、SWEDEHEART和NHANES。在对完全重复和子集进行一次性计数并对部分重叠的注册样本应用保守规则后，本综述代表了至少260,354名未重复参与者。在40篇纳入报告中，六篇评估了随机干预效果，四篇报告评估了比较性非随机干预，而30篇评估了观察性生活方式暴露。就暴露类型而言，10篇报告评估了地中海饮食，30篇研究了运动或体力活动，五篇评估了地中海饮食和运动相关生活方式模式的联合。在数据充足且方法学可比的情况下，这些研究进一步纳入Meta分析。不符合这些要求的研究单独呈现或进行叙述性综合，研究特定决定记录在补充材料文件S1：表S4中。
3.1. 研究特征
评估地中海饮食的研究特征见表1。符合条件的研究发表于2015年至2026年间。地理上，三项研究在美国进行，两项在西班牙进行。此外，意大利、希腊和中国香港各进行了一项研究；一项是涉及意大利、苏格兰和其他欧洲地区的多区域欧洲研究；一项是包括来自39个国家参与者的全球多中心研究。在大多数研究中，饮食暴露使用地中海饮食评分进行评估。两项研究评估了地中海饮食依从性，一项使用替代地中海饮食评分，一项基于饮食干预记录评估饮食暴露。饮食评估的时间在不同研究中有所不同。饮食暴露通常在确诊CHD患者入组时或冠脉初次表现时评估一次。没有研究评估终生地中海饮食依从性。更多细节见补充材料文件S1：表S5。
表2总结了30项评估运动或体力活动暴露的符合条件研究的特征。在符合条件的研究中，发表日期从2016年到2025年。地理分布方面，四项研究在韩国进行，而中国、澳大利亚和美国各进行了三项研究。英国、法国和瑞典各进行了两项研究。此外，智利、西班牙、土耳其、巴西、日本、中国台湾、芬兰和挪威各进行了一项研究。一项研究在意大利和西班牙联合进行，两项为跨国研究，分别涉及来自39个和45个国家的参与者。
五项发表于2016年至2026年间的研究也评估了CHD患者中地中海饮食和体力活动联合的生活方式模式。其中两项在西班牙进行，意大利和希腊各一项，一项是涉及来自39个国家参与者的跨国研究。
鉴于不同研究中复合终点定义的变异性，具体组成部分及其分类在补充材料文件S1：表S2中详细说明。
3.2. 地中海饮食与全因死亡率的关联
首先评估了冠心病患者地中海饮食依从性与全因死亡率之间的关系。四项研究报告了地中海饮食依从性与该人群全因死亡率之间关系的数据。在使用最高与最低地中海饮食依从性对比的研究中，较高的依从性与较低的全因死亡率相关（合并HR = 0.74，95% CI：0.60至0.90；I2 = 44%）。Pan等人报告地中海饮食评分每增加1个标准差，HR为0.91（95% CI：0.82至1.01），而Stewart等人报告在MDS >12的参与者中，评分每增加一分，HR为0.96（95% CI：0.92至1.00）。由于这些估计值代表不同的评分尺度和对比，这些发现单独呈现，而非合并到图2所示的分类依从性Meta分析中。
3.3. 地中海饮食与心血管死亡率的关联
随后研究了CHD患者中地中海饮食与心血管死亡率之间的关联。鉴于可用研究数量有限，仅两项研究纳入此分析。这两项可用研究使用了不等价的暴露对比。Liang等人报告最高与最低依从性类别的HR为0.70（95% CI：0.43至1.14），而Stewart等人报告在MDS >12的参与者中，MDS每增加一分，HR为0.97（95% CI：0.92至1.03）。因此，这些估计值单独呈现，无合并效应估计值（图3）。
3.4. 地中海饮食干预、依从性和联合生活方式指数与MACE的关系
五篇报告提供了MACE的风险比，但涉及三个不同的研究问题，因此未合并到共同的Meta分析中。在CORDIOPREV随机试验中，分配至地中海饮食而非低脂饮食与较低的MACE风险相关（HR = 0.72，95% CI 0.54至0.96）。
三项观察性研究评估了地中海饮食依从性。Cangemi等人报告较高与较低依从性的调整HR为0.49（95% CI 0.29至0.82），Shikany等人报告的调整HR为0.78（95% CI 0.62至0.98）。Stewart等人报告地中海饮食评分每增加一分，HR为0.95（95% CI 0.92至0.99）。由于Stewart的估计值使用连续评分增量，而其他研究使用分类依从性对比，这些估计值单独显示，未进行合并。
Díaz-Gutiérrez等人评估了MEDLIFE指数，该指数联合纳入地中海饮食、体力活动、休息和社交习惯。对于不良心血管事件，较高与较低联合生活方式模式依从性比较的HR为0.28（95% CI 0.09至0.86）。由于该暴露不是饮食干预或单独的饮食依从性测量，被视为单独的联合生活方式问题。图4分别显示三个证据类别，无总体合并估计值。
3.5. 习惯性体力活动与全因死亡率的关联
根据体力活动水平，从11项CHD患者研究中获得了全因死亡率数据。由于研究使用不同的体力活动对比，分析按估计量分层。维持或继续活动与持续不活动相比的合并HR为0.64（95% CI 0.55至0.74；I2 = 29%；p < 0.00001）。与不活动相比，达到推荐的体力活动目标也与较低的死亡率相关（HR = 0.69，95% CI：0.53至0.90；I2 = 90%；p = 0.006）。对于研究定义的较高与较低分类体力活动水平，合并HR为0.61（95% CI：0.47至0.79；I2 = 80%；p = 0.0002）。
另外两个估计值代表不同的对比，未与这些亚组合并。在未达到总体体力活动建议的参与者中，每周步行至少100分钟与每周步行少于100分钟相比，死亡率较低（HR = 0.84，95% CI：0.77至0.91）。体力活动量每增加一倍与较低的死亡风险相关（HR = 0.90，95% CI：0.87至0.93）。未计算这些不可比估计量的总体估计值（图5）。
3.6. 习惯性体力活动与心血管死亡率的关联
八项研究检查了体力活动与心血管死亡率之间的关联。分析根据体力活动对比进行分层。与持续不活动相比，维持或继续体力活动与较低的心血管死亡率相关（HR = 0.42，95% CI：0.28至0.64；I2 = 72%；p < 0.0001）。与不活动相比，达到推荐的体力活动目标也与较低的心血管死亡率相关（HR = 0.67，95% CI：0.47至0.95；I2 = 91%；p = 0.02）。
在比较较高与较低分类体力活动的单项研究中，HR为0.59（95% CI：0.46至0.75；p < 0.0001）。另一项研究报告体力活动量每增加一倍，HR为0.92（95% CI：0.88至0.96；p = 0.0002）。由于这些估计值代表不同的估计量，未计算总体合并估计值（图6）。
3.7. 习惯性体力活动与MACE的关联
六项研究检查了体力活动与MACE之间的关联。所有六项研究使用不同的体力活动对比；因此，未计算合并估计值。每周一次或两次剧烈体力活动，与轻度活动相比，与较低的MACE风险相关（HR = 0.82，95% CI：0.72至0.94）。急性冠脉综合征前后维持中高强度体力活动与持续不活动相比，HR为0.87（95% CI 0.79至0.96）。以不活动参与者为参考组，500至1000 MET-分钟/周的MACE HR为0.77（95% CI 0.43至1.38），置信区间包括零值。其余研究特异性关联为：达到数据推导的至少94分钟/周中高强度体力活动阈值，HR = 0.77（95% CI：0.74至0.80）；入院前轻度活动与久坐行为相比，HR = 0.74（95% CI：0.58至0.95）；在低于总体活动目标的参与者中，每周步行至少100分钟与少于100分钟相比，HR = 0.84（95% CI：0.71至0.99）。体力活动对比和复合结局定义的差异排除了定量合并（图7）。
3.8. 敏感性和亚组分析
在包含至少三项研究的估计量特异性Meta分析中进行了留一法敏感性分析。一次省略一项研究，并使用主要分析中应用的通用逆方差随机效应模型重新计算合并估计值。
在CHD患者的主要分析中，维持或继续体力活动与持续不活动相比，全因死亡率的合并HR为0.64（95% CI 0.55至0.74；I2 = 29%）。省略Al-Shaar等人（2020）得到HR为0.63（95% CI 0.48至0.83），I2增加至57%。移除Gorczyca等人（2017）后，HR为0.66（95% CI 0.58至0.76），I2降至12%。移除Jae等人（2025）后，HR为0.59（95% CI 0.49至0.70），未检测到异质性（I2 = 0%）。所有分析中关联均保持统计学显著，尽管异质性程度根据省略的研究而变化。
与不活动相比，达到推荐的体力活动目标在主要分析中产生合并HR为0.69（95% CI 0.53至0.90；I2 = 90%）。省略Freene等人（2024）后，HR为0.81（95% CI 0.72至0.90），I2降至0%。移除Jin等人（2022）后，HR为0.69（95% CI 0.52至0.93），I2升至95%。排除Moholdt等人（2017）后，汇总HR为0.60（95% CI 0.56至0.64），I2降至0%。每次分析中负相关均保持统计学显著，尽管其幅度和异质性程度根据省略的研究而变化。
使用每项研究指定的活动类别，比较较高与较低体力活动的合并HR为0.61（95% CI 0.47至0.79；I2 = 80%）。分别移除Bouisset等人（2020）、Ek等人（2019）和Li等人（2023）后重新计算的HR为0.58（95% CI 0.42至0.79；I2 = 86%）、0.70（95% CI 0.59至0.83；I2 = 0%）和0.58（95% CI 0.41至0.81；I2 = 79%）。每个置信区间均保持在1.00以下，表明发现的方向和统计学显著性不依赖于任何单项研究。值得注意的是，仅在移除Ek等人（2019）后I2降至0%，确定该研究是研究间变异的重要贡献者。
在冠心病患者中，主要分析中维持或继续体力活动与持续不活动相比，与较低的心血管死亡率相关（HR 0.42，95% CI 0.28至0.64；I2 = 72%）。在留一法分析中，分别排除Al-Shaar等人（2020）、Gorczyca等人（2017）、Jae等人（2025）和Lahtinen等人（2018）后的汇总HR为0.34（95% CI 0.16至0.76；I2 = 81%）、0.46（95% CI 0.29至0.72；I2 = 76%）、0.33（95% CI 0.17至0.64；I2 = 73%）和0.53（95% CI 0.39至0.71；I2 = 43%）。每次分析均保留统计学显著性。移除Lahtinen等人（2018）后异质性显著降低，表明该研究是研究间变异的主要贡献者。
总体而言，留一法分析表明，与全因和心血管死亡率的关联方向和统计学显著性不受任何单项研究驱动。尽管负相关在留一法分析中持续存在，但合并估计值和异质性根据省略的研究而有很大差异。因此，关联方向稳定，但其确切幅度和研究间一致性需要谨慎解释。
3.9. 联合评估地中海饮食和体力活动的研究的叙述性综合
共五项研究检查了地中海饮食和运动相关生活方式因素与冠心病患者死亡率或MACE的关联。Cangemi等人报告，在缺血性心脏病患者中，随着地中海饮食依从性的增加，MACE发生率逐渐降低，从低依从性组的17.5%降至中和高依从性组的8.1%和3.9%。在调整年龄、性别、BMI和Duke活动状态指数评分后，中或高地中海饮食依从性仍与较低的MACE风险相关。在690名经历首次ACS发作的患者队列中，Kouvari等人报告在较高的MedDietScore下，致死性和非致死性复发的估计风险较低。该模型调整了体力活动和其他潜在混杂因素；然而，在进一步调整左心室射血分数后，关联减弱。Stewart等人报告，在稳定性冠心病患者中，完全调整模型（包括自我报告的体力活动）中较高的地中海饮食评分与较低的MACE风险相关。然而，与心血管死亡率和全因死亡率的关联不再具有统计学显著性。Díaz-Gutiérrez等人使用MEDLIFE指数（整合了地中海饮食、体力活动、休息和社交习惯）评估地中海生活方式的整体依从性。他们发现最高依从性组的参与者比最低依从性组的不良事件风险更低。Castro-Conde等人比较了ACS后患者中强化与标准基于运动的心脏康复。两组均接受地中海饮食教育和体力活动指导。一年后，两组的体力活动能力和地中海饮食依从性均有所改善，但两组之间的心血管事件率无显著差异。
总体而言，现有证据表明，同时包含地中海饮食和体力活动的生活方式干预或模式可能与有利的心血管结局相关。然而，未进行定量综合，现有证据无法确定将地中海饮食与体力活动结合是否能产生独立、相加或协同的益处，或比单独任一成分更能降低死亡率或MACE。
4. 偏倚风险和证据确定性评估
分别对随机干预、比较性非随机干预和观察性暴露研究进行了偏倚风险评估。在使用RoB 2评估的六篇随机干预报告中，一项被判断为总体偏倚风险低，三项存在一些问题，两项偏倚风险高。更具体地说，RoB 2显示地中海饮食试验的总体偏倚风险低。在基于运动的心脏康复试验中，问题主要来自偏离分配干预、结局数据不完整和报告结果的选择。
使用ROBINS-I V2评估将四项比较性非随机干预研究中的三项总体偏倚风险分类为严重，其余一项为严重。这些判断主要受未控制的混杂、干预分类或时间零点错位、分析选择以及潜在不朽时间偏倚驱动。
ROBINS-E评估将30项观察性暴露研究中的25项分类为总体高风险，其余五项记录了一些问题。在九项检查地中海饮食依从性的研究中，六项被确定为总体高偏倚风险；在21项评估体力活动、久坐行为或适能的研究中，19项为高风险。主要问题涉及残余混杂、自我报告的暴露测量以及进入研究或重复测量分析的选择。详细评估见补充材料文件S1：图S1–S6。
此外，使用GRADE方法评估证据确定性，以评估地中海饮食和体力活动与死亡率和MACE结局关联的证据强度。详细的GRADE证据概况见补充材料文件S1：表S1。
5. 发表偏倚评估
在按结局、研究设计、暴露或干预类型和估计量分层后，没有定量综合包含至少10项独立研究。因此，未进行漏斗图和Egger回归检验。发表偏倚和小研究效应因此无法正式评估。
6. 讨论
在本系统评价和Meta分析中，综合了关于地中海饮食、体力活动和联合生活方式模式对CHD患者全因死亡率、心血管死亡率和MACE影响的证据。研究结果表明，在已确诊CHD的个体中，较高的地中海饮食依从性与较低的全因死亡率相关，尽管其与心血管死亡率的关联仍不确定。来自干预试验和观察性研究的证据普遍支持地中海饮食依从性与降低MACE风险之间的有益关联。同样，维持或达到较高体力活动水平与较低的全因和心血管死亡率相关，MACE的结果总体呈有利方向。然而，关于饮食和体力活动联合生活方式模式的证据仍然有限。总的来说，这些发现表明，优化饮食模式和规律体力活动可能是改善冠心病二级预防长期结局的重要生活方式策略。
迄今为止，多项综合综述和Meta分析调查了地中海饮食和生活方式因素与心血管结局的关联。然而，大多数先前研究关注心血管疾病作为一个广泛的临床类别，专门针对已确诊CHD患者的证据仍然相对有限。此外，很少有研究全面评估地中海饮食和体力活动对该高风险人群死亡率和MACE风险的联合贡献。研究结果通过证明即使在CHD发生后，生活方式改变仍可能具有临床相关性，扩展了现有证据。在二级预防中，较高的地中海饮食模式依从性可能与较低的全因死亡率和MACE风险相关。
地中海饮食已被广泛认可为一种与众多健康益处相关的饮食模式。其在心血管预防中的潜在作用也已得到包括世界卫生组织在内的国际公共卫生组织的认可。与研究发现一致，先前的Meta分析报告，在有心血管疾病史的个体中，较高的地中海饮食依从性与改善的生存率相关。Sebastian等人同样确定了该饮食模式
