《Cancers》：Tracking Technological Change in Liver Surgery: Robotic Adoption and Case-Mix Evolution in the I Go MILS Registry
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背景：机器人手术在微创肝脏手术中的采用在过去十年中在全球范围内加速，但其对临床结局的影响及相关益处仍待探索。方法：研究人员分析了2015年至2025年期间I Go MILS注册库中记录的8928例微创肝脏切除术。使用Cochran–Armitage检验和Spe
背景：机器人手术在微创肝脏手术中的采用在过去十年中在全球范围内加速，但其对临床结局的影响及相关益处仍待探索。方法：研究人员分析了2015年至2025年期间I Go MILS注册库中记录的8928例微创肝脏切除术。使用Cochran–Armitage检验和Spearman检验评估手术方式、Pringle手法使用、中转开腹手术和术后发病率的随时间趋势。病例组合演变通过Kawaguchi–Gayet难度评分（一种基于解剖和技术标准的术前分层工具）进行量化。结果：机器人手术使用率从10.4%单调递增至42.2%，而全腹腔镜手术从89.6%下降至57.8%。尽管存在这种转变，总体中转率和发病率未显示显著时间趋势。分层分析显示机器人组的中转率较低，发病率差异逐渐缩小。总体病例组合复杂性显著增加，完全由腹腔镜组驱动，而机器人病例组合保持结构稳定。结论：机器人转型期间总体结局的稳定性表明病例组合逐渐复杂化而非技术停滞。机器人平台似乎与明显的中转优势相关；其较高的观察发病率可能归因于手术难度上的结构性差异。机器人手术并非腹腔镜的替代品，而是作为应用于更复杂切除的补充方法。
### 论文解读：I Go MILS注册库中机器人手术采用与病例组合演变对肝脏手术技术变革的纵向分析
#### 研究背景与问题
微创肝脏手术（minimally invasive liver surgery, MILS）已从早期仅用于外周小切除术的有限选择，演变为现代肝胆外科的成熟组成部分。国际共识声明和指南强调了结构化培训、适当患者选择、技术标准化以及复杂手术采用过程中的持续结局监测。与此同时，机器人平台的日益普及在MILS领域引入了进一步的技术转变，在复杂肝切除术中提供了可视化、器械关节活动度、人体工程学和精准度方面的潜在优势。然而，机器人手术的采用是否真正改善了患者结局，还是受其他因素（如病例组合变化）影响，尚需纵向评估。单纯比较机器人与腹腔镜手术可能因未考虑随时间变化的手术指征、病例组合和操作复杂性而产生误导。意大利微创肝脏手术组（I Go MILS）注册库作为一项多中心前瞻性观察性研究，旨在监测意大利MILS的扩散、指征、结局和演变，为评估技术采用与临床结局之间的关系提供了独特机会。本研究的主要目的是描述和量化I Go MILS注册库中机器人与全腹腔镜肝脏手术在十一年间的时间演变，并评估机器人采用增加是否与关键结局（Pringle手法使用、中转开腹手术、术后发病率）的变化相关，以及分析手术复杂性变化是否可解释技术采用与总体结局之间的关系。
#### 研究方法
本研究基于I Go MILS注册库，该注册库是一个多中心、前瞻性、观察性、自发性研究，涉及意大利66家参与中心（包括大学和医院外科单位）的9791例患者。研究人员选取2015年至2025年期间完整年份的数据，最终分析队列包括8928例微创肝脏切除术。主要技术方法包括：（1）使用Cochran–Armitage趋势检验和Spearman秩相关评估机器人手术比例、Pringle手法使用率、中转开腹率及术后发病率的年际趋势；（2）使用Kawaguchi–Gayet难度评分（一种基于解剖位置、病灶大小、与主要肝血管的接近程度及切除类型对微创肝脏切除难度进行术前分层的验证工具，分为I级低难度、II级中等难度、III级高难度）量化病例组合演变；（3）采用Fisher精确检验（蒙特卡洛模拟，B=5000次置换）比较不同时间段和不同手术方式间难度类别的分布差异。所有统计检验显著性水平设为α=0.05（双侧），未校正多重比较。
#### 研究结果
**3.1 注册库概览与年手术量**
2015至2025年间，I Go MILS注册库共记录8928例微创肝脏切除术，患者包括肝细胞癌（36.2%）、肝转移瘤（35.3%）、良性病变（18.6%）、肝内胆管癌（6.5%）及其他原发肿瘤（3.4%）。年手术量在观察期前半段显著增加，从2015年约500例升至2019年峰值1048例，随后维持每年约1000例的高水平，2024年（n=836）和2025年（n=458）出现下降。
**3.2 肝脏切除技术采用的时间趋势**
机器人手术比例从2015年的10.4%单调递增至2025年的42.2%（Cochran–Armitage p<0.001；Spearman ρ=0.973，p<0.001），而全腹腔镜手术比例从89.6%下降至57.8%（p<0.001；ρ=-0.973，p<0.001）。两种趋势在2025年接近交叉，比例分别约为52%和48%。
**3.3 血管控制实践与临床结局的时间趋势（按手术方式分层）**
3.3.1 Pringle手法：总体Pringle手法使用率从2015年的34.3%显著上升至2021年超过60%的峰值，随后趋于稳定（Spearman ρ=0.67，p=0.012）。按手术方式分层，腹腔镜和机器人组均显示显著单调增长（腹腔镜：ρ=0.900，p<0.001；机器人：ρ=0.955，p<0.001），但腹腔镜组Pringle使用率始终高于机器人组，每年差异为负值（机器人<腹腔镜），最大差距约-38至-40个百分点（2019-2021年）。
3.3.2 中转开腹手术：总体中转率无显著时间趋势（Cochran–Armitage p=0.391；Spearman ρ=-0.416，p=0.204）。按手术方式分层，两组均无显著趋势（机器人：ρ=0.364，p=0.272；腹腔镜：ρ=0.128，p=0.707）。然而，机器人组中转率在每年均低于腹腔镜组，差距约-1至-6个百分点，且近年差距有扩大趋势。
3.3.3 术后发病率：总体发病率无显著趋势（Cochran–Armitage p=0.477；Spearman ρ=0.137，p=0.689）。机器人组发病率在早期（2015-2021年）波动于24%-35%，后稳定在23%-25%；腹腔镜组发病率始终在18%-23%范围内。机器人组发病率在每年均高于腹腔镜组（除2025年接近持平），差距从2015-2021年的+5至+15个百分点逐渐缩小，至2025年趋近于零。
**3.4 病例组合演变：Kawaguchi–Gayet难度评分随时间的变化**
总体病例组合难度显著增加（Kruskal–Wallis H=46.24，p<0.001；Spearman ρ=0.912，p<0.001），I级难度比例下降，II级和III级难度比例上升。按手术方式分层，腹腔镜组三个难度级别均显示显著趋势（I级p<0.001，II级p<0.001，III级p=0.005），I级从64.6%降至55.6%，II级从29.3%升至36.8%，III级从6.1%升至7.6%。机器人组三个难度级别均无显著趋势（I级p=0.738，II级p=0.914，III级p=0.443），且从早期开始即保持较高III级比例（8.5% vs. 6.1%），提示机器人手术从采用初期即优先用于技术难度较高的病例。
#### 讨论与结论
讨论部分指出，本研究的主要发现是机器人肝脏手术在意大利MILS实践中从约10%增长至48%，而纯腹腔镜手术比例相应下降，两种方式在近年接近交叉。这一技术转型不应被简单解读为机器人与腹腔镜之间的竞争，而应视为机器人手术作为补充平台，优先用于技术更复杂的病例。病例组合分析支持这一观点：全腹腔镜手术的难度随时间逐渐增加，表明腹腔镜指征逐步扩展；而机器人手术从采用初期即具有更复杂的病例组合，且难度未随时间显著增加。总体中转率稳定但机器人组较低，发病率在机器人组较高但差距逐渐缩小，这可能与学习曲线成熟、指征优化及团队经验增加有关。Pringle手法使用增加反映了复杂病例纳入微创领域，但机器人组较低的使用率可能得益于改进的血管控制和三维可视化。研究强调，国家注册库的价值在于超越静态结局报告，能够追踪手术实践随时间的变化，并有助于合理分配最合适的微创方法。
**研究结论翻译**：I Go MILS注册库记录了意大利微创肝脏手术的重大转型，其特征为机器人采用增加、纯腹腔镜比例下降以及向更复杂手术的逐步扩展。尽管复杂性增加，但总体结局的稳定性表明，国家MILS社区在技术和指征演变阶段保持了安全性。根据数据，机器人手术似乎并非腹腔镜的简单替代品，而是作为补充平台，可能优先应用于更复杂的切除，并显示出较低的中转率和随时间逐步改善的结局信号。这些发现凸显了国家注册库在追踪趋势、背景化创新以及指导肝胆外科新技术合理实施方面的价值。
