《Discover Neuroscience》：Granulomatosis with polyangiitis with fourth ventricular mass, choroid plexitis, and hypophysitis: a case report
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摘要
背景：肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，累及小至中等动脉，较少波及中枢神经系统（CNS），表现为脑血管炎、脑膜炎和眼眶肉芽肿。研究人员在此报告一例罕见的GPA病例，伴有第四脑室占位性病变、脉络丛炎和垂体炎。
摘要
背景：肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，累及小至中等动脉，较少波及中枢神经系统（CNS），表现为脑血管炎、脑膜炎和眼眶肉芽肿。研究人员在此报告一例罕见的GPA病例，伴有第四脑室占位性病变、脉络丛炎和垂体炎。
方法：一名46岁男性患者表现为亚急性头痛、发热、咯血、恶心、呕吐、共济失调、视力模糊、听力损失及烦渴。患者六年前被诊断为GPA，但因个人偏好未接受任何疾病修饰治疗。胸部计算机断层扫描（CT）显示肺栓塞（PE）和多灶性空洞性肺病变。头颅磁共振成像（MRI）显示垂体腺不均匀强化并增大，垂体漏斗增厚，提示垂体炎；此外，第四脑室内可见不均匀强化肿块，邻近脑干和小脑中脚出现信号异常。血清和尿液检查符合中枢性尿崩症（CDI）。
结果：第四脑室肿块被切除，组织病理学显示残留的脉络丛伴有血管炎、坏死及混合性炎性浸润，包括多核巨细胞，符合GPA累及第四脑室脉络丛。患者经类固醇治疗、去氨加压素（用于CDI）和抗凝治疗（用于PE）后病情改善。出院后接受利妥昔单抗、泼尼松治疗，随后加用吗替麦考酚酯，症状得到稳定控制。
结论：GPA罕见表现为中枢神经系统占位性病变，应通过多学科和组织病理学评估考虑该诊断，以便进行可能的免疫抑制治疗。
论文解读：肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，主要累及小至中等动脉，临床上常表现为上呼吸道、肺和肾脏受累。中枢神经系统（CNS）受累在GPA中并不常见，发生率约为10%–45%，通常表现为脑血管炎、脑膜炎、颅神经病变或垂体炎。然而，GPA以第四脑室占位性病变、脉络丛炎及垂体炎同时出现的情况极为罕见，此前文献中未见报道。该病例的独特性和诊断挑战性促使研究人员进行详细分析，以加深对GPA罕见CNS表现的认识，并强调多学科协作及组织病理学检查在诊断中的关键作用。
研究人员报告了一例46岁男性患者，该患者六年前确诊为GPA（根据2022年ACR/EULAR分类标准），当时表现为左侧听力下降、双侧鼻腔炎症和瘢痕，血清蛋白酶3（PR3）和胞浆型ANCA（c-ANCA）阳性。患者因个人原因未接受疾病修饰治疗，仅间断使用类固醇。本次就诊前两月，患者出现发热、咯血、恶心呕吐、共济失调、视力模糊、听力下降及每日饮水达200盎司（约5.9升）等表现。胸部CT显示肺栓塞（PE）和多灶性空洞性肺病变；头颅MRI显示垂体增大且不均匀强化，垂体漏斗增厚，第四脑室内可见大小为2.1×1.1×1.1 cm的双叶状不均匀强化肿块，邻近脑干及小脑中脚水肿。血清和尿液检查符合中枢性尿崩症（CDI），总睾酮和生物活性睾酮降低。进一步检查显示抗PR3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、ANA、ENA等均为阴性。多学科评估后，患者接受了枕下正中开颅术及C1椎板切除术，切除第四脑室肿块。组织病理学显示残留脉络丛组织中存在血管炎、坏死及混合性炎性浸润，包括多核巨细胞，符合GPA累及第四脑室脉络丛。术后患者出现蝶窦炎和右侧颅底骨髓炎，经抗生素治疗。针对GPA，患者接受了静脉甲泼尼龙冲击治疗，后改为口服泼尼松，并因PE使用依诺肝素抗凝，同时给予去氨加压素控制CDI。出院后启动利妥昔单抗治疗，但一个月后出现新发复视、外展神经麻痹和方向改变性眼震，MRI显示第四脑室病变增大伴脑干及小脑水肿，再次给予甲泼尼龙冲击治疗。此后症状在泼尼松减量时反复加重，约出院后五个月加用吗替麦考酚酯（500 mg每日两次），联合利妥昔单抗和泼尼松，神经症状显著改善，复视消失，MRI显示第四脑室肿块稳定。
研究结论表明，GPA可罕见表现为中枢神经系统占位性病变，伴有第四脑室脉络丛炎和垂体炎。对于有GPA病史且新出现CNS占位的患者，应高度警惕GPA活动性受累的可能性。多学科评估（包括神经肿瘤学、风湿病学、神经放射学、神经外科和病理学）以及组织活检的确诊对有效管理至关重要。该病例为首例报道，拓宽了GPA的临床谱系，提示在鉴别诊断中需考虑GPA，尤其对于难治性或复发性神经症状。
本研究采用的主要技术方法包括：临床病例分析（患者来源于Mayo Clinic），影像学检查（胸部CT、头颅MRI及垂体专用序列），血清学检测（抗PR3、c-ANCA、抗髓过氧化物酶等），尿液和血清渗透压测定（诊断CDI），以及手术切除后组织病理学检查（苏木精-伊红染色显示血管炎、坏死和多核巨细胞）。此外，通过文献回顾分析了既往报道的GPA第四脑室和脉络丛受累病例。
研究结果部分：
1. 临床表现与影像学发现：患者呈现亚急性头痛、发热、咯血、共济失调、视力模糊、听力损失和烦渴。胸部CT示肺栓塞和多灶性空洞性肺病变；头颅MRI显示垂体不均匀强化、漏斗增厚，第四脑室内双叶状强化肿块，邻近脑干水肿。血清和尿液检查符合CDI，睾酮水平降低。
2. 组织病理学确认：手术切除后病理显示残留脉络丛伴血管炎、坏死及混合炎性浸润，含多核巨细胞，证实为GPA累及第四脑室脉络丛。
3. 治疗反应与随访：术后患者接受类固醇、去氨加压素和抗凝治疗，出院后使用利妥昔单抗和泼尼松，后加用吗替麦考酚酯，最终症状稳定，第四脑室肿块大小稳定。
讨论部分强调了GPA的CNS受累形式多样，包括脑膜炎、脑血管炎和垂体炎。本例中，垂体炎表现为CDI和性腺功能减退，符合已知的GPA相关性垂体炎特征。第四脑室肿块和脉络丛炎共存极其罕见，文献中仅有少量病例报告。由于影像学表现不典型，鉴别诊断包括转移瘤、淋巴瘤、结节病、结核等，但结合患者GPA病史和活检病理，最终确诊为GPA多灶性CNS受累。治疗方面，高剂量皮质类固醇联合利妥昔单抗或环磷酰胺是常用方案，本例中加用吗替麦考酚酯后获得良好控制。
结论部分翻译：本病例首次报道了GPA同时累及第四脑室（表现为占位和脉络丛炎）和垂体（垂体炎）。对于有GPA病史且出现新发CNS占位的患者，应考虑GPA的CNS受累。多学科评估、活检及组织病理学确诊对于有效管理至关重要。
