《Discover Public Health》：A qualitative study of quackery practices, induction pathways, and professional complicity in Sindh, Pakistan
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医疗欺诈（quackery）持续对全球公共卫生构成重大挑战，在低收入和中等收入国家（LMICs）中尤为普遍，包括巴基斯坦，威胁着安全的医疗服务和患者安全。本研究旨在调查医疗欺诈行为、庸医的诱导来源及合法从业者在医疗欺诈中的作用。本研究采用定性案例研究设计，使用
医疗欺诈（quackery）持续对全球公共卫生构成重大挑战，在低收入和中等收入国家（LMICs）中尤为普遍，包括巴基斯坦，威胁着安全的医疗服务和患者安全。本研究旨在调查医疗欺诈行为、庸医的诱导来源及合法从业者在医疗欺诈中的作用。本研究采用定性案例研究设计，使用目的性抽样和滚雪球抽样技术。抽样框架通过范围综述制定。数据通过对巴基斯坦信德省36名关键利益相关者（包括监管者、政策制定者、从业者、庸医及公民）进行半结构化深度访谈收集。使用Taguette 1.4.1 V05进行主题分析。最终确定18个类别，随后归纳为四个总体主题。研究发现，巴基斯坦的医疗欺诈由正式卫生系统在可负担性、可及性和以患者为中心的护理方面的系统性差距驱动。这些缺陷为医疗欺诈创造了空间，包括无资质从业者和超出执业范围的合格专业人员，识别出33种医疗欺诈形式和20种新的诱导路径。研究结果还揭示了尽管存在监管机构，但对医疗欺诈的认识有限且执法薄弱，强调需要更强有力的治理、协调的监管行动，以及改善正式卫生系统的可及性和可信度。
**论文解读：巴基斯坦信德省医疗欺诈行为的定性研究**
**研究背景与问题**
医疗欺诈（quackery）在全球范围内持续对公共卫生构成严重威胁，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）中更为突出。巴基斯坦作为人口超2.47亿的国家，医疗卫生支出仅占GDP的约3%，人均医疗支出约43美元，远低于印度、斯里兰卡等LMICs。这导致基础设施薄弱、服务可及性差，合格医务人员严重短缺：医生密度为每万人7.8名，护士和助产士密度为每万人3.7名，远低于世界卫生组织（WHO）推荐标准。在信德省，人口超5500万，医生和护士/助产士密度分别仅为每千人0.59和2.8。这些系统性缺陷为医疗欺诈创造了需求——全国约60万无资质从业者（俗称“庸医”）中，超过20万在信德省执业，该省70%的医疗机构存在医疗欺诈行为。然而，现有研究多聚焦于医疗欺诈的流行率、原因或后果，却鲜少探讨两个关键维度：个体如何被诱导进入医疗欺诈（即诱导路径），以及合格从业者在其中的角色。本研究旨在填补这一空白，通过定性方法深入调查信德省医疗欺诈的实践形式、诱导来源及合格从业者的共谋行为，为制定阻断路径、减少专业共谋、改善健康结局的政策提供依据。论文发表在《Discover Public Health》。
**主要技术方法**
研究人员采用定性案例研究设计，通过目的性抽样和滚雪球抽样技术，从信德省多个行政区域（包括城市和农村）招募了36名利益相关者，包括监管者、政策制定者、从业者、庸医及公民。数据通过半结构化深度访谈收集，访谈时长10-44分钟，总计704分钟。使用Taguette 1.4.1 V05软件进行主题分析，遵循Braun和Clarke的六阶段指南。采用方法学三角验证，整合访谈数据、现场笔记及文件分析（包括同行评审文献、政府报告、新闻等灰色文献）。初始编码产生504个代码，经合并后形成334个精炼代码，最终归类为18个类别和4个总体主题。
**研究结果**
**主题一：知识差距（Knowledge gap）**
通过访谈发现，患者和药店所有者对医疗欺诈的认知基于表面观察（如是否拥有学位），而监管者甚至合格从业者对法律定义（如《2010年法案》）的掌握薄弱。例如，护士、接生员等合法提供者常被误认为庸医。公众普遍缺乏识别能力，常依赖听诊器、血压计等外在标志判断医生身份，并将医疗欺诈视为正常现象而非公共健康威胁。
**主题二：庸医类型与医疗欺诈实践（Types of quacks and quackery practices）**
基于访谈数据，研究人员系统识别出33种医疗欺诈实践，并归纳为四类：非正规西医从业者（n=9）、传统从业者（n=9）、辅助从业者（n=8）和宗教从业者（n=7）。实践方法包括非药物治疗（如巫术、符咒）、草药、传统正骨、症状性治疗（如滥用注射和静脉输液）等。部分从业者甚至自创认证体系，如“Qanoon-i-Mufrad Aza”（单器官法则），绕过官方监管。
**主题三：诱导来源（Induction sources to quackery）**
通过分析受访者关于进入路径的描述，研究人员识别出20种诱导路径，并归为六大来源：师徒传承（如药剂师、护士助手积累经验后独立开业）、家族代际传承、短期非认证课程、失业与低门槛创业、社会地位诱惑（“医生”头衔带来尊重和收入）、政治庇护（庸医在选举中支持政客以换取保护）。这些路径在监管薄弱、经济激励强劲的环境下持续运转，形成“自给自足”的循环。
**主题四：合格医疗服务提供者的医疗欺诈（Quackery by qualified healthcare providers）**
访谈揭示，合格从业者不仅通过超范围执业（如6个月实习的MBBS医生自称专科医生）参与医疗欺诈，还通过学位出租（将证书租给无资质者）、过度开药/检查/手术以获取回扣、强制住院等行为牟利。监管者证实，当庸医诊所被查封时，合格医生会提交宣誓书重新开业，形成“保护-租用”模式。这些行为加剧了患者对正式卫生系统的不信任，进一步推动患者流向庸医。
**讨论与结论总结**
讨论部分将医疗欺诈重新定义为“结构性嵌入且社会正常化的现象”，而非单纯个体行为。研究利用Albert Bandura的社会认知理论（交互决定论）解释患者认知、庸医行为与系统环境之间的相互作用。与现有文献比较，本研究确认了传统治疗（如接骨师、草药师）的持续存在，并发现患者偏好庸医的原因包括即时缓解、低成本、友善沟通等，而正式卫生系统缺乏以患者为中心的护理。研究还发现，短期技术课程（如6个月“医疗技师”课程）成为诱导新庸医的关键途径，这些课程缺乏标准化认证，毕业生因就业困难而转向独立执业。
结论部分翻译如下：
巴基斯坦的医疗欺诈持续存在，因为社区接受并信任庸医服务，这不仅仅是由于系统失败、无知或贫困。本研究表明，医疗欺诈的扩张源于正式卫生系统在可负担性、可及性和以患者为中心护理方面的差距。社区利用替代方案填补这些空白。尽管本研究未从庸医处收集大量数据，但其他参与者弥补了缺口，因此研究结果不受影响。终结医疗欺诈需要采取全面的多部门方法，包括：关闭进入无授权医疗实践的路径，加强正式卫生系统以使其可及、可负担且可信，促进合格从业者的道德实践，并通过政治承诺、协调的监管行动和社区参与确保有效执法。由于部分合格从业者通过超范围执业或培训无资质人员助长无授权实践，监管机构（如信德省医疗保健委员会SHCC）应加强对庸医和合格从业者的监督与问责。此外，技术性和职业性健康相关短期课程应接受标准化认证、定期监测及更严格的证书管理，以防止其被滥用作进入无授权医疗实践的路径。在正式卫生系统通过持续提供高质量、可负担且可及的服务赢得公众信任之前，非正式医疗提供者将继续填补现有空白。
